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高血压肾病领域进展

高血压肾病是一种与慢性高血压相关的肾脏病，是高血压的一种靶器官损害，它的危险因素包括22号染色体上的载脂蛋白1（APOL1）基因遗传变异（黑种人）、血压控制不佳以及潜在慢性肾脏病（CKD）。高血压肾病的诊治关键点主要在于高血压的诊治，而在过去的一年中，学术界对于高血压及高血压肾病有了更深入的认识。

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高血压肾病的发病机制

流行病学研究显示，中国CKD的疾病谱近年发生较大的改变。北京大学第一医院收集了2010—2015年878家三级医院6470万余例住院患者的资料，发现CKD患者占4.5%，从2010年的3.7%增加到2015年的4.7%，CKD中高血压肾病从2010年的11.5%增加到2015年的15.9%，糖尿病肾病从2010年的19.5%增加到2015年的24.3%。该结果表明代谢性疾病在中国CKD中起着关键的作用。同样，来自中国（南京）关于肾活检证实的肾脏疾病的疾病谱分析显示高血压肾病比例逐年增加，从1979—2002年的1.86%增加到2003—2014年的4.99%。

关于高血压肾病的分子机制，有研究者应用生物信息学分析技术确定高血压肾病的差别表达基因是DEGs，其中DEGs主要与类固醇激素反应和细胞外基质相关，应用蛋白-蛋白相互作用（PPI）网络分析确定了多个新的枢纽基因，并证实DUSP1、TIMP1、FOS和JUN基因在高血压肾病发病机制中起重要作用。

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治疗高血压时机更严格

2017年底至2018年陆续发布的国际高血压指南，包括美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会（ACC）联合制定的高血压指南，以及欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）共同制定的ESH/ESC2018高血压指南。

AHA/ACC2017美国高血压指南修改的高血压诊断标准有非常明显的下调，即将高血压诊断标准下调至130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；而ESH/ESC2018欧洲高血压指南中高血压诊断标准并未改变，沿用2013年ESH指南的标准，即140/90mmHg作为诊断界值。

关于治疗时机，AHA/ACC2017美国高血压指南对于已经有心血管疾病或非常高危者（10年心血管风险为10%以上），一经诊断，即血压≥130/80mmHg，就应开始进行药物治疗；而对于中低危患者（无心血管疾病或10年心血管风险＜10%），若诊断时血压＜140/90mmHg，则无需立即开始药物治疗，主要通过生活方式等非药物方法进行干预；若诊断时血压≥140/90mmHg，则需要开始药物治疗。ESH/ESC2018欧洲高血压指南对于极高危（合并心脑血管疾病）的正常高值血压（BP130~139/85~89mmHg），考虑开始药物治疗；对于中低危（未合并心脑血管疾病、肾脏病、靶器官损害）的1级高血压（BP140~159/90~99mmHg），考虑先3~6个月非药物治疗，如不达标则开始药物治疗；对于2、3级高血压无论是否高危均立即启动药物治疗。

虽然上述两个指南对于高血压的诊断标准有所不同，但对于开始药物治疗时机的“新门槛”都较以前更严格了。

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两大指南降压靶目标基本一致

关于降压治疗的靶目标，AHA/ACC2017美国高血压指南中指出，对于已确诊高血压（以130/80mmHg标准诊断）的患者，若有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是130/80mmHg；若10年心血管病危险＜10%，将血压降至130/80mmHg以下也是合理的。ESH/ESC2018欧洲高血压指南中推荐所有患者的第一个降压目标均为＜140/90mmHg，如能耐受降压治疗，建议大部分患者降至130/80mmHg，甚至更低；所有高血压患者均可考虑将舒张压降至＜80mmHg。可见两大指南对于降压治疗的靶目标基本一致。

对于老年患者高血压的降压目标，两大指南均有较大变化。AHA/ACC2017美国高血压指南建议对于能自由活动的＞65岁老年患者的降压目标是130mmHg，但若有多种疾病并存和预期寿命有限的＞65岁老年患者，可根据临床情况决定降压治疗和目标值，区别于以前老年患者150/90mmHg的降压目标。ESH/ESC2018欧洲高血压指南也指出，对于所有患者（包括老年患者），第一个降压目标为140/90mmHg，如能耐受，可降低至130/80mmHg。可见两个指南对于身体状况可以耐受的老年患者降压目标有新的建议，较之前的指南更具个体化。对于老年患者重点考虑的是生物学年龄而非实质年龄，若患者能耐受，则年龄不是强化降压的限制因素。

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两大指南降压药物推荐

AHA/ACC2017美国高血压指南明确推荐四大类降压药物作为新版指南的一线降压选择：血管紧张素转换酶抑制剂（A