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谈《伤寒论》或然证“辨病”与“辨证”

《伤寒论》或然证是指在小青龙汤（第40条）、小柴胡汤（第96

条）、真武汤（第316条）、通脉四逆汤（第317条）、四逆散（第

318条）五个方证中，在疾病主证外可能出现的病证。或然证的出现

与主证在病机上是一个相互关联的整体，存在着内在的必然联系。

《伤寒论》确立了中医辨证论治体系的基本框架，其辨证包括辨病、

辨脉、辨证三大内容。“病”、“证”是《伤寒论》中使用频率极高

的字眼，尤其“病”字，约有一半的条文用到。文章拟从或然证的角

度谈谈“辨病”与“辨证”。

1“辨病”与“辨证”

“辨病”，是对疾病全过程的纵向认识，具有总体把握纲领性的

意义；“辨证”，则是对疾病发展过程中某一阶段的横断面认识。在

辨病的前提下进一步辨证，“辨病”与“辨证”相结合，则纲举目张，

有助于全面、准确地认识疾病，治疗疾病。

在《伤寒论》中，仲景对不同外感疾病的演变规律加以总结，概

括而成了六大疾病类型，统称为“六经病”：太阳病、阳明病、少阳

病、太阴病、少阴病、厥阴病。仲景在《伤寒论》中首创了病证结合

的诊疗模式，文中各篇篇名均为“辨××病脉证并治”就是明证。各篇

篇名均为“××病”在前，“脉证并治”随其后，六经病提纲多以

“××之为病”冠其病首，主要脉证随其后，充分说明《伤寒论》是以

辨病为纲，辨证为目，辨病与辨证相结合的。各篇原文的排列仍然是

先论病而后辨证，以病统证，病下分证的诊断层次十分清晰。

2《伤寒论》或然证病因病机分析

（1）小青龙汤证论述的是太阳伤寒兼水饮的证治。本证成因为伤

寒表不解，心下有水气，外有风寒表邪，内有水饮之气，内外邪气相

合而成。《注解伤寒论》中云：“水气内渍，则所传不一，故有或为

之证。”水饮之邪变动不居，常随三焦气机的升降出入，而随处为患，

或壅于上，或积于中，或滞于下。《张志聪医学全书》曰：“气不化

而水不行，故有或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘诸

证，”水饮为患，一般不渴，但饮停不化，津液缺乏，或可有口渴，

不过当时渴喜热饮，饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞

气，气机不利则噎；水饮内停，气化不利，故小便不利，甚则少腹胀

满。

(2）小柴胡汤证论述的是少阳经腑受邪，枢机不利的证治。本证

成因为气血虚弱，正气不足，邪气乘虚而入少阳本经。《注解伤寒论》

曰：“邪初入里，未有定处，则所传不一，故有或为之证。”尤在泾

云：“或者，未定之辞，以少阳为半表半里，其气有乍进乍退之机，

故其病有或然或不然之异。”胸中烦而不呕，是邪郁胸胁，未犯胃腑；

口渴是邪热伤津较重所致；腹中痛为肝胆气郁，横逆犯脾，脾络不和

的表现；心下悸、小便不利，属少阳三焦失畅，气化不利，水饮内停，

进而水气凌心所致；不渴，身有微热，提示太阳表邪未罢；咳为水饮

犯肺，废气上逆的表现。

（3）真武汤证论述的是少阴病阳虚水泛的证治。本证成因为素体

少阴阴虚，邪从寒化，阳虚不能制水，从而导致水邪泛滥。水邪变动

不居，常常可以随气机的升降出入有逆流横溢，随处为患，肾阳为脏

腑阴阳之根本，肾阳不足，累及各个脏腑，因此阳虚水泛证可以见到

诸多的或然证，水邪上犯于肺，肺气上逆则为咳；水邪冲逆于胃，胃

失和降则为呕，水邪下趋大肠，传导失司，则为下利；下焦阳虚，不

能制水，阳不摄阴，或可见小便清长。

（4）通脉四逆汤证论述的是少阴病阴盛格阳的证治。肾中寄元阴

元阳，为脏腑阴阳之根本，肾阳虚衰，损及其他脏腑，故见诸多或然

之证。腹痛为脾肾阳衰，寒凝气滞所致；虚阳犯胃，阴虚无物，故干

呕；阳不温煦，阴失濡养，则咽痛；阴虚津亏已极，故利止；阴阳衰

微，故脉仍不出，是虚极之危象。

（5）四逆散证论述的是阳郁致厥的证治。少阴为三阴之枢，枢转

不利，邪气每有进退之势，故生或然诸证。尤在泾在《尤在泾医学全

书》中云：“少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也，其进而入则在

阴，退而出则就阳，邪气居之，有可进可退，时上时下之势……”，其

在上者，犯心肺而为咳为悸，其在下者则为小便不利，泄利下重，其

在中者，则腹中痛。

3或然证与病证结合论治

在《伤寒论》中，小青龙汤证出自太阳病篇，小柴胡汤证出自少

阳病篇，真武汤证、通脉四逆汤证和四逆散证出自少阴病篇。五个或

然方证的论治，体现了“辨病”与“辨证”相结合的诊疗特色，为进

一步阐述或然证与病证结合论治，笔者试以经统病，按病析证，随证

出方，从或然证的出现和药物的