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大病救助申请书15篇

大病救助申请书1

（一）政策依据

《广州市慈善医院关于城镇特困人员重大疾病医疗资助试行办法》（穗民

[20某某]123号）

（二）资助对象

享受本区城镇居民最低生活保障的救济对象（领取失业救济金的失业人

员、离退休人员和在职人员不列入此资助范围）；

（三）资助病种

所资助的病种包括：1、急性心肌梗塞；2、脑中风（急性期）；3、慢性肾

功能性衰竭；4、恶性肿瘤；5、急性坏死性胰腺炎；6、急性重症肝炎；7、严

重脑外伤；8、危及生命的良性脑瘤；9、血液病；10、重症精神病；11、消化

道出血；12、心力衰竭；13、呼吸衰竭；14、严重的意外创伤；15、经广州市

慈善医院核定的重大疾病。

（四）资助标准

1、医疗资助金的起付标准为500元；

2、实行总额控制，资助对象享受的医疗资助金每人每年累计最高限额不超

过3万元。

医疗资助金对起付标准以上的医疗费用的资助比例：低保对象医疗资助额

不超过80%；

（五）医疗资助金申请与审批

1、申请人填写《广州市城镇特困人员重大疾病医疗资助申请表》（一式三

份）并附上医院鉴定诊断证明，经户口所在地居委会和街道（镇）审核加具意

见后，送所在区民政局审批。

2、申请人应携带下列资料到居委会、街道（镇）申请：

（1）区一级以上医院鉴定诊断证明（因危急住院待确诊的，携定点医院入

院通知书）；

（2）身份证、户口簿和《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》；

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（3）患重大疾病后，当年接受资助及使用情况。

3、区民政局根据资助申请资料进行调查复核，并与广州市慈善医疗管理办

公室联系，对符合条件的，在接受医疗资助申请的5个工作日内，按本办法规

定办理审批医疗资助金额；对不符合资助条件的，在5个工作日内以书面答复

申请人。

4、申请人凭批准的医疗资助申请表到广州市慈善医院治疗，应按规定交付

医疗资助起付标准金额和交付医疗费个人支付金额

申请人：某某

某某年某某月某某日

大病救助申请书2

________民政部门：

你好！本人，女，某某族，现年某某岁，家住村。

我于________年____月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义

医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做

心脏手术，换心脏瓣膜。于是，________年____月____日住进遵义医学院，并

于________年____月____日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术

治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药

物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债

累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢万般

无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

申请人：

申请时间：

大病救助申请书3

我叫___，男(女)__年__月出生。原系___公司职工，__年__月退休后移交

到__街道__社区。__年__月患尿毒症，每周透析__次，爱人、子女工作生活情

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况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

附：医院诊断证明和医药费收据

申请人：___

大病救助申请书4

人民政府办：

申请人,男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住某某镇某某村民

委员会某某小组某某号。本人小儿因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽

干后又反复发作，先后各在某某医院、某某县里中医院、某某县老医院以及市

医院进行检查治疗。最终在某某州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的

农村医疗合作费外其开支如下：

首先在某某医院医药费共用980元，其次在某某县中医院医药费共用1448

元，再次在某某县老医院医药费共用2307元。最后在某某州医院医药费共用去

11590元。