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病历整改报告★

第一篇：病历整改报告

篇一：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施2013年

上半年病历质量检查存在问题持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级

率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对

病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病

历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档

顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；

但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、

现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别

诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，

未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术

记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病

检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规

范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互

交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督

查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报

批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予

以表彰。篇二：2012年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801

份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级

病历。

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内

容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝

后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实

际情况不符合。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风

建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行

中医内容的讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医

师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评

挂钩。xx市中医院医务科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙

级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不

全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊

的病人未写随诊期限。4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和

质控护士要严格把关。2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关

规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断

的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。xx

市中医院医务科

2012年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历

率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。2.个别病历

中理、法、方、药不能高度统一。3.部分医师不能准确辨证使用中成

药物。

4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。5.病历中

诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。6.部分病历四诊不

全。

二、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和

质控