系统性红斑狼疮诊断及治疗指南.ppt

环磷酰胺：是主要作用于s期的细胞周期非特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强。能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在LN和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：O.5-1.0mg/m2体表面积，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每34周1次。多数患者6-12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，延长用药间歇期至约3个月1次维持l一2年。由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异．年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况。掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷≥3．0x109／L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，1次大刺量环磷酰胺进入体内，第3天左右向细胞开始下降，7-14d至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21d左右恢复正常。对于问隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。除向细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的不良反应包括：性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)、胃肠道反应、脱发’胴二功能损害，少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)，出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。霉酚酸酯(MMF)：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗LN有效，能够有效地控制Ⅳ型LN活动；其不良反应总体低于环磷酰胺．但尚不能替代环磷酰胺。其常用剂量为1，2棚，分2次口服。值得注意的是随着MMF剂量的增加，感染风险也随之增加。环孢素：可特异性抑制T淋巴细胞产生白细胞介素(IL)一2，发挥选择性盼细胞免疫抑制作用，是～种非细胞毒免疫抑制剂。对LN(特别是V型LN)有效，环孢素剂量3-5mg/kg/d，分2次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30％，需要减药或01停药。环孢素对心的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，对血液系统累及的治疗有其优势。02实例：①LN的治疗：除了前述美国国立卫生院建立的经典的激素联合环磷酰胺方案外，还有欧洲抗风湿病联盟推出的环磷酰胺小剂量、短程(O．5g，2周1次，共7次)诱导方案；另外，激素联合MMF也成为常用的诱导方案之一。LN诱导缓解的标志为：在治疗厉6个月内尿蛋白定量(24h)lg和血清肌酐水平下降；并可预示较好的预后：如诱导治疗效果不理想。应及时凋整方案。在维持治疗阶段，有证据显示，由环磷酰胺转换为MMF或硫唑嘌呤的序贯治疗方案，在保证巩固疗效的基础上安全性更好。值得推荐。系统性红斑狼疮诊断及治疗指南l.概述系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：①明确诊断；②评估SLE疾病严重程度和活动性；③拟订SLE常规治疗方案；④处理难控制的病例；⑤抢救SLE危重症；⑥处理或防治药物不良反应；⑦处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。SLE好发于生育年龄女性，多见于15．45岁年龄段，女：男为7～9：1。在美国多地区的流行病学调查报告，SLE的患病率为14．6．122／10万人；我国大样本的一次性调查(3万人)显示SLE的患病率为70／10万人，妇女中则高达113／10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1．2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者起病时就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。2.临床表现2．1SLE常见临床表现鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变；SLE的皮肤损害包括光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE口或鼻黏膜溃疡常见。对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。发热、疲乏是SLE常见的全身症状。SLE重要脏器累及的表现1狼疮肾炎(LN)：50％一70％的S