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类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，主要表现为关节肿痛，晚期可出现强直和畸形、功能受损，好发于中青年女性。

临床表现

1、一般症状常缓慢起病，低热、乏力、纳差、体重减轻。

2、关节表现⑴手关节炎累及近端指间关节、掌指关节、腕关节，手指梭形肿胀。⑵晨僵持续时间常与病情活动程度一致。⑶其他关节颈椎、肩、肘、膝、踝、足及颞颌关节均可受累。⑷关节畸形双手尺侧偏斜，手指天鹅颈畸形、纽扣花畸形，关节变形。⑸类风湿结节关节背侧韧性结节，多无痛。⑹关节周围肌腱、滑囊受累，导致神经受压、关节周围囊肿。

3、关节外表现部分患者病情活动时有胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等。

实验室检查

1、一般检查轻、中度贫血，ESR、CRP增高。

2、免疫学检查⑴血清免疫球蛋白增高。⑵抗核抗体10%~20%阳性。⑶类风湿因子70%~80%阳性。⑷RA特异性自身抗体抗RA33抗体、抗核周因子抗体(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)。

3、滑液检查半透明，黄色，细胞数(3~5)×109/L。

4、其他检查

X线检查，骨质疏松、骨质破坏、关节间隙狭窄、畸形。

B超和MRI可发现早期滑膜炎。

诊断标准

表11987年美国风湿病学会的RA分类标准

条件定义

1晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1h

2≥3个以上关节区医生观察到下列14个区（两侧的近端指间关节、掌指关

的关节炎节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织-肿胀或积液（不是单纯骨隆起）

3手关节炎腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀

4对称性关节炎左右两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)

5类风湿结节医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节

6RF阳性任何检测方法证明血清中RF含量异常（该方法在健康人群中的阳性率5％）

7影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙

注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周（引自ArthritisRheum,1988,31:315-324）

2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表2）。

表2ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统

关节受累情况

受累关节情况

受累关节数（个）

得分（0-5分）

中大关节

1

0

2-10

1

小关节

1-3

2

4-10

3

至少一个为小关节

＞10

5

血清学

得分（0-3）

RF或抗CCP抗体均阴性

0

RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性

2

RF或抗CCP抗体至少一项高滴度（＞正常上限3倍）阳性

3

滑膜炎持续时间

得分（0-1分）

＜6周

0

＞6周

1

急性时相反应物

得分（0-1分）

CRP或ESR均正常

0

CRP或ESR增高

1

鉴别诊断

1、强直性脊柱炎⑴多见于青少年男性。⑵以骶髂关节、腰椎病变为主。⑶类风湿因子阴性，HLA-B27阳性。

2、风湿性关节炎⑴链球菌感染史。⑵游走性大关节炎。2⑶心脏受累。⑷ASO阳性，RF阴性。⑸阿司匹林疗效好。

3、系统性红斑狼疮⑴系统病变常见。⑵皮疹。⑶抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体阳性。

治疗

治疗目的：控制炎症，缓解症状，控制病情发展，防止关节畸形，保持关节功能。

1、药物治疗