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受伤协议书范本（实用9篇）

受伤协议书范本第1篇

当事人：（以下简称甲方）

地址：

当事人：（以下简称乙方）

地址：四川省三台县

事由：当事人（甲方）于20____年5月份雇请当事人乙方余以义在

建筑工地做倒水泥的散工。当事人余以义在当月12日傍晚6时30分做完

工作收拾工具时，由于收拾工具卷扬机的捡线的操作失误，被卷扬机从二

楼拉跌到楼下，造成手和身体受伤，后被送市人民医院治疗，经过医院天

的治疗，现当事人（乙方）及其家属强烈要求甲方补偿其人身损害赔偿，

离职回家治病，现经双方自愿达成如下协议：

一、（乙方）当事人余以义及其家属自愿要求辞职回家治疗。

二、甲方当事人一次性补偿乙方当事人余以义的人身损害赔偿费、护

理费、回家治疗费、误工费等一切费用共8000元（人民币捌仟圆正）。

三、乙方当事人在20____年5月21日前的医疗费6231元、住院伙

食补助费用420元、住院期间护理费400元、CT检查费2291.7元，共9342.7

元，由甲方负责。

四、乙方签订本协议后不再属于甲方的员工，今后发生任何事情与甲

方无关。双方永不追究。

五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，本协议自双方签名生效。

甲方：乙方：

在场家属：

____年____月____日

受伤协议书范本第2篇

甲方：______

乙方：______

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经

友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当

由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元（大写：人民币

______），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得

再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后____日内，甲方向乙方支付人民币____元（大写：

____），于____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能

发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由

乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一

日甲方应向乙方支付一次性补助金的____‰作为滞纳金，滞纳金总额最多

不超过一次性补助金总额的____%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出

任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费

用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补

助金的____%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，

并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违

反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，协议自甲乙双方签字

后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切

实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题

均与甲方无关。

甲方（签章）：________乙方（签章）：____

联系电话：_联系电话：_____

_______年_月_日_______年_月_日

受伤协议书范本第3篇

赔偿人：__，男，26岁，汉族，车主，现住__乡__村，身份证号码：

____

被赔偿人：____，男，56岁，汉族，农民，现住__市__县__村，身

份证号码：____

__年__月__日，__在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，____由于骑

着自行车看牛导致岔道，和__驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。__被撞伤

后立即被__送到____医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院

____天后于20____年__月__日好转出院。

经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条

款：

一、由__赔偿____各项