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房屋结构安全排查表.--第1页

房屋结构安全排查表

一、房屋基本信息

房屋名称所属市（区）县

产权单位

房屋地址

或管理者

总层数建筑面积

结构类型□砌体机构□钢筋混凝土结构

□底部框架-抗震墙结构□内框架结构

□砖木结构□空旷砖房

□其它（混杂结构）

设计年份竣工年份

修缮年份修缮内容

建筑立面照片：

二、房屋场址安全排查

排查结论□危险□潜在危险□暂无危险

□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等

危险区的场地

依据危险

□地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶化

□遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防

.

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房屋结构安全排查表.--第2页

御的高危害影响区

□存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地

面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地

潜在

□尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场地

危险

□尚未稳定的地下采空区

□易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区

暂无

□不属于危险区也不属于潜在危险区的场址

危险

排查人

排查日期

（签字）

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房屋结构安全排查表（续1）

三、地基基础安全排查

排查结论□危险□潜在危险□暂无危险

□基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响

□砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm，或单道墙体产生

多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于5mm

□混凝土梁产生宽度超过0.4mm的斜裂缝，或梁柱节点

危险

下部出现宽度超过0.5mm的裂缝，或钢筋混凝土墙出