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房屋结构安全排查表--第1页
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房屋结构安全排查表
一、房屋基本信息
房屋名称所属市（区）县
产权单位
房屋地址
或管理者
总层数建筑面积
结构类型□砌体机构□钢筋混凝土结构
□底部框架-抗震墙结构□内框架结构
□砖木结构□空旷砖房
□其它（混杂结构）
设计年份竣工年份
修缮年份修缮内容
建筑立面照片：
二、房屋场址安全排查
排查结论□危险□潜在危险□暂无危险
□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危
险区的场地
依据危险
□地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶化
□遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防御
-.可修编.
房屋结构安全排查表--第1页
房屋结构安全排查表--第2页
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的高危害影响区
□存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面
沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地
潜在
□尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场地
危险
□尚未稳定的地下采空区
□易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区
暂无
□不属于危险区也不属于潜在危险区的场址
危险
排查人
排查日期
（签字）
房屋结构安全排查表（续1）
三、地基基础安全排查
排查结论□危险□潜在危险□暂无危险
□基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响
□砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm，或单道墙体产生
多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于5mm
依据危险
□混凝土梁产生宽度超过0.4mm的斜裂缝，或梁柱节点
下部出现宽度超过0.5mm的裂缝，或钢筋
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