DB4403T 513-2024妇幼保健住院病历质量评价规范.docxVIP

ICS03.120

CCSC00

DB4403

深

圳

市

地

方

标

准

DB4403/T513—2024

妇幼保健住院病历质量评价规范

Specificationforqualitymanagementofinpatientmedicalrecordsof

maternalandchildhealthcare

2024-10-12发布

2024-11-01实施

深圳市市场监督管理局

发布

DB4403/T513—2024

目

次

前言.....................................................................................II

引言....................................................................................III

1

2

3

4

范围...................................................................................1

规范性引用文件.........................................................................1

术语和定义.............................................................................1

住院病历质量评价......................................................................3

4.1总体要求..........................................................................3

4.2评价规则..........................................................................3

4.3单项否决项........................................................................3

4.4病历评价内容及分值................................................................5

参考文献.................................................................................10

表1病历单项否决项.......................................................................3

表2病历评价内容及分值...................................................................5

I

DB4403/T513—2024

前

言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

本文件由深圳市卫生健康委员会提出并归口。

本文件起草单位：深圳市妇幼保健院、深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心、深圳市卫生监督局、

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市龙岗区妇幼保健院、

深圳市宝安区妇幼保健院、深圳市南山区妇幼保健院、深圳市龙华区妇幼保健院、深圳市罗湖区妇幼保健

院、深圳市坪山区妇幼保健院。

本文件主要起草人：钟巧、吴波、许美、吴培凯、吴旭生、黄娟娟、苏俊、曾芳、孔庆慧、刘天钊、

陈瑜、林志丰、孙毅、周青、吴轶赟、李珣、赵玲、古凤仪、赵墨、杨冰芝。

II

DB4403/T513—2024

引

言

病历是重要的医疗文书，详细记录了医疗全过程，是医务人员在诊疗过程中的原始记录和总结。妇幼

保健住院病历是孕产妇、围产儿死亡评审的重要依据，书写妇幼保健住院病历是临床实践中一项十分基础

又非常重要的工作。

按照统一标准对妇幼保健住院病历进行质量评价，可以很好地把握医疗机构妇幼保健住院病历书写质

量，并且从中发现问题，找出病历质量缺陷和存在的医疗安全隐患，分析原因，持续改进，从而不断提高

和夯实医疗质量与安全，筑牢医疗安全底线。只有将病历质量等各项医疗核心制度真正融入诊疗活动中，

并将诊疗全过程客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录入病历