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根管治疗退费协议书6篇

篇1

甲方：XXX，地址：XXXX，联系方式：XXXX。

乙方：XXX，地址：XXXX，联系方式：XXXX。

鉴于甲方在乙方处进行了根管治疗，因个人原因需要退款，经双方友好协商，达成以下退费协议：

一、退款原因

甲方因个人原因，无法继续接受乙方的治疗服务，故向乙方提出退款申请。乙方同意为甲方办理退款手续。

二、退款金额

本次退款涉及的治疗费用总额为人民币XXXX元。在退款过程中，乙方将扣除已产生的治疗费用及退款手续费，具体费用以乙方财务审核为准。

三、退款方式

1.乙方将在收到甲方退款申请后的7个工作日内，将退款金额通过原支付方式返还给甲方。

2.甲方需确保原支付方式的账户信息无误，否则由此产生的退款失败或延迟责任由甲方自行承担。

四、其他约定

1.乙方为甲方提供的治疗服务已全部结束，不存在任何未履行的治疗义务。甲方对治疗结果无异议，不得再以任何理由要求乙方承担治疗责任。

2.甲方在退款过程中需积极配合乙方的财务审核及相关退款流程，确保退款顺利进行。

3.本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律约束力。如一方违约，需承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.本协议执行过程中如发生争议，双方应首先尝试友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决过程中，双方应遵守相关法律法规及本协议规定，确保争议处理结果符合法律要求。

六、协议生效与终止

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议生效之日起，双方应认真履行协议义务，确保协议顺利执行。

2.如有下列情况之一者，本协议可终止执行：

（1）双方协商一致同意终止本协议；

（2）因不可抗力导致本协议无法继续履行；

（3）一方严重违约导致本协议无法继续执行。

3.协议终止后，双方应友好协商解决相关事宜，确保终止过程顺利进行。如有需要，可签订补充协议加以明确。

七、补充条款

1.甲方在退款过程中需承担一定的退款手续费，具体费用以乙方财务审核为准。甲方需积极配合乙方的财务审核及相关退款流程，确保退款顺利进行。

2.乙方将在收到甲方退款申请后的7个工作日内将退款金额返还给甲方。甲方需确保原支付方式的账户信息无误，否则由此产生的退款失败或延迟责任由甲方自行承担。

3.本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律约束力。如一方违约需承担相应的法律责任。同时双方应严格遵守相关法律法规及本协议规定确保争议处理结果符合法律要求。

4.在争议解决过程中双方应遵守相关法律法规及本协议规定确保争议处理结果符合法律要求。如有需要可签订补充协议加以明确。

篇2

甲方（患者）：

姓名：________

性别：________

年龄：________

职业：________

联系方式：________

乙方（医疗机构）：

名称：________

地址：________

法定代表人：________

联系方式：________

一、协议背景

甲方因牙齿疾病，在乙方处进行了根管治疗，现因治疗结果未达到预期效果，甲方提出退费申请。乙方同意退费，但需签订本协议以明确双方的权利和义务。

二、退费金额及支付方式

1.退费金额：人民币________元。

2.支付方式：银行转账。乙方应在协议签订后7个工作日内，将退费金额转入甲方指定的银行账户。

三、协议生效时间

本协议自双方签字或盖章之日起生效。

四、双方权利义务

1.甲方权利义务：

（1）甲方应在本协议签订后，向乙方提供必要的退费申请材料，如身份证、银行卡等。

（2）甲方应确保所提供的材料真实、准确、完整，如因材料问题导致退费失败，责任由甲方自负。

（3）甲方在收到退费后，应及时确认并告知乙方，如因甲方原因导致退费延迟，责任由甲方自负。

2.乙方权利义务：

（1）乙方应在本协议签订后，按照约定的支付方式及时履行退费义务。

（2）乙方应确保退费金额准确无误，如因乙方原因导致退费错误，责任由乙方自负。

（3）乙方在履行完退费义务后，应及时告知甲方，如因乙方原因导致甲方未能及时收到退费，责任由乙方自负。

五、违约责任及赔偿标准

1.甲方违约责任：如甲方违反本协议约定，导致乙方无法按时完成退费，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。具体赔偿标准如下：每逾期一天，甲方应支付乙方违约金人民币________元。

2.