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家庭医生签约服务范本(2024版)

本合同目录一览

1.定义与解释

1.1服务定义

1.2服务对象

1.3服务内容

1.4服务期限

2.服务提供方

2.1服务提供方资质

2.2服务提供方责任

2.3服务提供方义务

3.服务接受方

3.1服务接受方资质

3.2服务接受方责任

3.3服务接受方义务

4.服务费用

4.1费用标准

4.2费用支付方式

4.3费用调整

5.服务内容与方式

5.1基本医疗服务

5.2专科医疗服务

5.3健康管理与指导

5.4应急医疗服务

5.5疾病预防与健康教育

6.服务时间与地点

6.1服务时间安排

6.2服务地点确定

6.3服务变更

7.服务质量与效果

7.1服务质量标准

7.2服务效果评估

7.3服务改进措施

8.保密与隐私

8.1保密义务

8.2隐私保护

8.3信息共享

9.违约责任

9.1违约情形

9.2违约责任承担

9.3违约赔偿

10.争议解决

10.1争议解决方式

10.2争议解决程序

10.3争议解决地点

11.合同解除

11.1合同解除条件

11.2合同解除程序

11.3合同解除后的处理

12.合同生效与终止

12.1合同生效条件

12.2合同终止条件

12.3合同终止后的处理

13.附件

13.1附件一：服务内容明细表

13.2附件二：服务费用明细表

13.3附件三：服务协议

14.其他约定

14.1不可抗力

14.2合同变更

14.3合同未尽事宜

第一部分：合同如下：

第一条定义与解释

1.1服务定义：本合同中“家庭医生签约服务”是指签约服务提供方根据签约服务接受方的需求，提供包括基本医疗服务、专科医疗服务、健康管理与指导、应急医疗服务、疾病预防与健康教育等方面的综合医疗服务。

1.2服务对象：本合同的服务对象为签约服务接受方，即签约的个人或家庭。

1.3服务内容：具体服务内容包括但不限于：定期健康咨询、常见病多发病诊疗、慢性病管理、健康教育、健康档案建立与维护、转诊服务等。

1.4服务期限：服务期限为自合同签订之日起至合同约定终止之日止。

第二条服务提供方

2.1服务提供方资质：服务提供方应为具备合法执业资格的医疗机构或个人，具备提供家庭医生签约服务的资质和能力。

2.2服务提供方责任：服务提供方应按照合同约定提供家庭医生签约服务，确保服务质量，并对服务过程中的医疗行为承担相应责任。

2.3服务提供方义务：服务提供方应定期对签约服务接受方进行健康评估，制定个性化健康管理方案，并提供必要的医疗咨询和诊疗服务。

第三条服务接受方

3.1服务接受方资质：服务接受方应为具备完全民事行为能力的个人或家庭，自愿选择签约家庭医生服务。

3.2服务接受方责任：服务接受方应按照合同约定使用家庭医生签约服务，如实提供个人或家庭成员的健康信息，并对自身行为承担相应责任。

3.3服务接受方义务：服务接受方应积极配合服务提供方的工作，遵守医疗服务规范，按时支付服务费用。

第四条服务费用

4.1费用标准：服务费用按照国家及地方相关政策执行，具体费用标准以合同附件一《服务内容明细表》为准。

4.2费用支付方式：服务费用采用预付费方式，签约服务接受方应在合同签订之日起预付全部服务费用。

4.3费用调整：如遇政策调整，服务费用将按照调整后的标准执行，具体调整方式以合同附件一《服务内容明细表》为准。

第五条服务内容与方式

5.1基本医疗服务：包括但不限于常见病、多发病的诊疗、健康咨询、预防接种、健康体检等。

5.2专科医疗服务：根据签约服务接受方的需求，提供相应专科的诊疗服务。

5.3健康管理与指导：包括健康教育、健康风险评估、慢性病管理、康复指导等。

5.4应急医疗服务：在签约服务接受方发生紧急情况时，提供必要的应急医疗服务。

5.5疾病预防与健康教育：定期开展疾病预防与健康教育宣传活动，提高签约服务接受方的健康意识。

第六条服务时间与地点

6.1服务时间安排：服务提供方应按照合同约定，合理安排服务时间，确保签约服务接受方能够及时获得服务。

6.2服务地点确定：服务地点为服务提供方指定的医疗机构或服务提供方指定的其他地点。

6.3服务变更：如因特殊原因需变更服务时间或地点，服务提供方应提前通知签约服务接受方，并取得其同意。

第七条服务质量与效果

7.1服务质量标准：服务提供方应按照国家及地方相关政策执行，确保服务质量符合标准。

7.2服务效果评估：服务提供方应定期对签约服务接受方的健康状况进行评估，并将评估结果反馈给签约服务接受方。

7.3服务改进措施：服务提供方应根据评估结果，采取必要的改进措施，提高服务质量。

第八条保密与隐私

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