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困难医疗补助申请书

尊敬的困难医疗补助申请者：

您好！

本申请书是针对困难医疗补助的，希望您在填写时认真阅读并如实填写。请注意，如有虚假陈述和隐瞒情况，将会影响您的申请结果。

一、个人基本情况

姓名：

年龄：

性别：

身份证号码：

婚姻状况：

家庭住址：

联系电话：

二、家庭情况

家庭成员人数：

家庭经济状况，请提供家庭收入和支出情况（如有固定收入，请注明收入来源和金额）：

收入来源

收入金额

支出项目

支出金额

家庭成员是否有劳动收入（如有，请注明收入来源和金额）：

成员姓名

收入来源

收入金额

家庭成员是否享受社会保险（如有，请注明类型和缴纳时间）：

成员姓名

类型

缴纳时间

三、申请补助事项

申请补助事项：

相关材料：

病历诊断证明或医院诊断证明

费用明细清单（包括诊断、住院、手术等费用）

申请人及家庭成员户口簿或身份证复印件

家庭经济情况证明（收入证明、流水账、纳税证明等）复印件

其他相关证明材料

申请人诉求：

（请在下面列出申请困难医疗补助的原因和诉求，如住院治疗等）

请在此处填写

四、申请人声明

本人所填写的申请材料真实有效。

如本人所填内容有任何变动，本人将及时向有关部门报告。

如本人所填内容不实，本人愿承担由此引起的一切后果。

五、申请人签名

申请人（签名）：

日期：年月日

注意：如申请人不能签名，请在知情并代签人员的见证下，填写申请人的姓名，并加盖申请人的右手拇指印。