医保定点医药机构专项检查委托书范本.docxVIP

医保定点医药机构专项检查委托书范本

委托人（甲方）：_____________

法定代表人：_____________

地址：_____________

联系方式：_____________

受托人（乙方）：_____________

法定代表人：_____________

资质证书编号：_____________

地址：_____________

联系方式：_____________

为了加强医疗保障基金监管，确保医保定点医药机构合规运营，维护医保基金安全，甲方现委托乙方对指定医保定点医药机构进行专项检查。本委托书明确了委托的具体内容、范围、要求及双方的权利与义务，具体内容如下：

一、委托事项

检查对象：医保定点医药机构，具体包括（列出机构名称或范围）。

检查内容：

医保政策执行情况：包括但不限于医保药品、诊疗项目、服务设施收费标准执行情况。

财务管理情况：医保基金结算、票据管理、会计核算等。

医疗服务行为：是否存在过度医疗、虚假诊疗、分解收费等违规行为。

信息系统管理：医保信息系统运行安全、数据准确性及保密性。

检查时间：自____年____月____日起至____年____月____日止。

二、检查要求

检查标准：依据国家医疗保障局及相关部门发布的法律法规、政策文件及行业标准执行。

检查方式：包括但不限于现场检查、资料审核、数据分析、访谈调查等。

保密要求：乙方应严格保守检查过程中获取的医保定点医药机构的所有商业秘密和个人隐私。

三、双方权利与义务

甲方权利与义务：

提供必要的政策指导、技术支持和检查所需的资料。

监督乙方的检查过程，确保检查公正、客观、合法。

根据检查结果，对医保定点医药机构采取相应的管理措施。

乙方权利与义务：

依法依规开展检查工作，确保检查工作的独立性、专业性和公正性。

及时向甲方提交检查报告，包括但不限于检查发现的问题、整改建议及证据材料。

遵守保密原则，不得泄露检查过程中获取的任何敏感信息。

四、检查费用

费用总额：本次专项检查的总费用为人民币____元（大写：_____________）。

支付方式：甲方在乙方提交检查报告并经验收合格后，于____个工作日内一次性支付。

五、违约责任

如乙方未能按时完成检查任务或检查质量不符合要求，甲方有权要求乙方整改或解除合同，并追究乙方的违约责任。

如甲方未按时支付检查费用，应按逾期金额的日万分之____支付滞纳金。

六、争议解决

双方因执行本合同发生争议，应首先通过友好协商解决；

协商不成时，可提交甲方所在地仲裁委员会仲裁/向人民法院提起诉讼。

七、其他

本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至____年____月____日止。

甲方（签字/盖章）：____________乙方（签字/盖章）：____________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。