电梯定期自行检查报告记录表(doc 11页).pdf

电梯定期自行检查报告记录表(doc

11页)

部门：xxx

时间：xxx

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文件编号：XXXX-XXX-2010

报告编号：XXX

电梯定期自行检查报告

（适用：无机房曳引驱动电梯）

使用单位

使用单位地址管理部门

联系人联系电话

使用单位代码安全管理人员

维护保养单位

联系人维保电话

（印制维保单位名称）

填写说明

1、本报告适用于无机房曵引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定

期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏

应当填写齐全，不得出现空栏。

2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单

页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计

量单位填写有关数据。

3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签

名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。

4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全

技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。

5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。

6、检查项目“检查结果”栏的填写：

a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记

录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；

b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无

需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；

c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写

定性部分检查结果；

d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的

项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页

至少应有一名检查人员签字确认。

7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示

无此项）。

8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检

查结果。

9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。

10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”

填写检查工作完成日期。

11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。

12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。

无机房曵引驱动电梯定期自行检查结论页

设备类型□乘客电梯□载货电梯设备型式

设备名称□无机房客梯(3130)；□无机房货梯(3230)；其他：

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