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诊所患者收费协议书6篇

篇1

甲方（诊所）：

乙方（患者）：

根据有关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的基础上，就诊所患者收费事宜达成如下协议：

一、收费项目

1.甲方根据乙方病情，提供合理的治疗方案和收费项目。收费项目包括但不仅限于挂号费、检查费、治疗费、药品费等。具体收费标准以甲方公示的价格为准。

二、费用结算方式

1.乙方可以选择以下一种或多种费用结算方式：现金、银行卡、电子支付等。具体结算方式以甲方公示的结算方式为准。

2.甲方应在收到乙方费用后，向乙方提供正规的发票或收据，并加盖甲方公章。

三、优惠政策

1.甲方根据乙方病情和实际情况，可以提供一定的优惠政策。优惠政策包括但不仅限于：减免部分费用、提供特殊药品等。具体优惠政策以甲方公示的优惠政策为准。

2.乙方在享受优惠政策时，应遵守甲方的相关规定和要求。如有违反，甲方有权取消优惠政策的资格。

四、违约责任

1.甲方和乙方应共同遵守本协议的约定。如一方违约，应承担相应的违约责任。

2.甲方因违约给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。乙方因违约给甲方造成损失的，也应承担相应的赔偿责任。

五、争议解决

1.如甲乙双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，可以通过仲裁或诉讼等方式解决。具体解决方式以甲方公示的争议解决方式为准。

2.在争议解决过程中，甲乙双方应积极配合，提供必要的证据材料。如有虚假陈述或提供虚假证据，应承担相应的法律责任。

六、其他约定事项

1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.甲乙双方同意将本协议的所有修改和补充以书面形式作出，并由双方签字或盖章后生效。

4.甲乙双方在履行本协议过程中，应遵守国家的法律法规和道德准则，不得进行任何违法违规行为。如有违反，应承担相应的法律责任。

5.甲乙双方在签订本协议时，已充分阅读并理解本协议的所有条款和条件，并同意受其约束。双方均确认本协议是双方真实意思的表示，不存在任何重大误解或欺诈行为。

篇2

甲方（诊所）：_________

乙方（患者）：_________

根据有关法律法规，为保障甲乙双方的权益，特制定以下诊所患者收费协议书：

一、收费项目

1.诊疗费：包括问诊、检查、治疗等费用。具体费用根据诊疗项目和服务内容确定。

2.药品费：根据乙方病情需要，甲方提供的药品费用。药品价格按照市场价格计算。

3.检查费：乙方需要进行各项检查的费用，如血常规、尿常规、心电图等。具体费用根据检查项目确定。

4.治疗费：乙方接受各种治疗，如手术、理疗等费用。具体费用根据治疗项目和服务内容确定。

二、收费标准

1.甲方根据乙方诊疗项目的不同，按照合理的收费标准进行收费。具体收费标准在诊疗前由甲方告知乙方。

2.乙方需按照甲方的收费标准按时支付相关费用。如有特殊原因无法按时支付，需提前告知甲方并协商解决方案。

三、收费方式

1.乙方可以选择以下方式支付费用：现金、银行卡、支付宝、微信等。具体支付方式在诊疗前由甲方告知乙方。

2.甲方会向乙方提供详细的费用清单和发票，确保乙方能够清楚了解费用的去向。

四、违约责任

1.如果甲方违反本协议，未按照约定的标准收取费用或多收取费用，乙方有权要求甲方退还多收取的费用。

2.如果乙方违反本协议，未按时支付相关费用或拒绝支付费用，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任，包括但不限于滞纳金、利息等。

五、争议解决

1.如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。如果协商不成，任何一方可以向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决期间，甲乙双方应继续履行本协议的其他部分，确保诊疗服务的顺利进行。

六、其他条款

1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。协议生效后，甲乙双方应认真履行协议义务，确保诊疗服务的顺利进行。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。如果乙方需要额外副本，甲方可以提供。

3.本协议中的未尽事宜，由甲乙双方协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（诊所）：_________（签字或盖章）

乙方（患者）：_________（签字或盖章）

日期：_________

篇3

甲方（患者）：_________，联系电话：