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2021医保审核工作总结范文三篇

2021医保审核工作总结范文

一、继续开展制度创新，推动医保上新台阶

1、开展统筹城乡居民基本医疗保险

试点工作。按照国家医改方案中关于探索建立城乡一体化的基本

医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源的要求，

我市在苍溪县开展了统筹城乡居民基本医疗保险的试点，打破了城乡

基本医疗保险二元制度模式，实现了城乡居民基本医疗保险制度和管

理“两统一”，将城镇居民医保与新农合制度合二为一，不分城乡户

籍一个制度覆盖，缴费三个档次自愿选择参保，按选择的缴费档次享

受相应待遇。为便于管理，将原由卫生部门主管的合管中心、民政部

门的医疗救助职能整体划转劳动保障部门，实现了城乡居民经办工作

归口和统一管理。苍溪县统筹城乡居民医保制度在实施不到一个月的

时间，全县城乡居民参保人数达73.9万人，为应参保人数的100%。

城乡统筹后，城镇居民医保和新型农村合作医疗保险二合一运行过程

中的矛盾和困难得到了有效解决。

2、开展建立为鼓励病人合理就医机制的探索。为建立鼓励参保

病人“小病进小医院，大病进大医院”的就医机制，我市改以往按定

点医院级别确定住院医疗费用报销起付线为按定点医院人均次、日均

住院费用和2次以上住院率等因素确定起伏线的办法，其服务指标越

高，起付线标准越高。这项机制的建立可引导参保病员根据自身病情

和经济状况选择定点医院就医，解决了过去“大医院人满为患，小医

院无人问津”的现象，更加促进定点医院合理收费，提高了医疗保险

基金的使用效率，市中心医院的次均住院医疗费用由年初12989元下

降到年末7706元，降幅高达40.7%。

3、开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。为减轻参加城镇

居民基本医疗保险人员的门诊负担，解决人民群众“看病难，看病

贵”的问题，结合我市实际，积极开展城镇居民医疗保险门诊统筹试

点工作。在不增加参保人员个人缴费负担的情况下，在城镇居民基本

医疗保险筹资额中按照一定比例标准建立门诊统筹基金。参保人员在

单次发生符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用按照一定比例

报销。医疗保险经办机构将参保人员门诊医疗费用按人头定额包干逐

月拨付给参保人员所选择的定点医疗机构。

4、开展参保人员异地就医结算办法的探索。参保人员在本市范

围内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其余属于统筹支付的

费用，由县区医保局与定点医院按规定结算。实行这一办法，有效解

决了参保人员异地就医垫钱数额大和报账周期长的问题，大大方便了

广大参保人员。

5、开展关破集体企业职工基本医疗保险关系接续办法的探索。

为妥善解决破产、撤销、解散城镇集体企业退休人员医疗保险问题，

对有资产能够足额按省政府川府发〔19xx〕30号文件规定标准清偿

基本医疗保险费的，按照统帐结合方式纳入城镇职工基本医疗保险；

资产不能按川府发〔19xx〕30号文件规定标准足额清偿但又能按该

文规定标准70%清偿的，可以按文件规定70%清偿后解决其住院医疗

保险；没有资产清偿或虽有资产清偿但不足该文件规定标准70%清偿

的，参加城镇居民医疗保险。在职人员在职工医保和居民医保中选择

参保。

6、开展医疗工伤保险费用结算办法的探索。我们抓住医疗费用

结算办法这个“牛鼻子”，在全市全面推行总额、指标、单病种、人

头等方式相结合的复合型付费办法，增加了定点医院的责任，提高了

医疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工伤、生育保

险基金支付风险，使医保基金支出的增幅比收入增幅慢14个百分点。

7、积极进行工伤保险监督管理新路子的探索。今年，针对少数

煤矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工管理办法，其中规定在企

业招用工前必须进行健康体检，从源头上堵塞了漏洞，效果明显。全

市经体检共查处矽肺病人近80例，仅一次性待遇减少支出180余万

元。

二、发挥竞争机制作用，做好“两定点”监管工作，完善内部控

制机制，提升经办服务水平

根据省医保中心《关于开展社会保险经办机构内部控制检查评估

工作意见》的具体要求，我们组织以局长为组长，纪检员、党支部书

记及各科室科长为成员的内部检查评估小组，开展了针对局内各科室

及各县区医保经办机构内控建设的检查评估活动。检查评估主要涉及

组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内部

控制的管理与监督五个方面的内容。内控检查中发现了一些管理漏洞

和制度缺陷，有针对性的提出