干部病房内科大查房.pptVIP

诊断分析STEP01STEP02结合患者症状、心肌酶谱、心电图改变，诊断急性下壁心肌梗死明确，需与主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸鉴别。主动脉夹层主动脉夹层临床特点：（1）既往有有高血压级动脉粥样硬化病史。（2）突然出现剧烈撕裂样疼痛，休克；（3）脉搏、血压不对称，血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征。（4）心电图非特异性ST-T改变，（5）X线胸片可有上纵膈增宽，主动脉增宽延长及外形不规则。主动脉内膜钙化影与外膜间距达10mm以上。（6）超声心动图示主动脉根部内径可＞40mm，主动脉壁回声带间距可＞15mm，主动脉腔内有分离的内膜片真假双腔征象，多平面经食道超声心动图可清楚显示主动脉壁双重回声、剥脱内膜飘带样声影、内膜破口位置及真假腔血流等；（7）主动脉造影、CT及MRI:可清楚显示被撕裂的内膜片及主动脉夹层真假二腔。急性肺栓塞急性肺栓塞特点：首发表现为低氧血症，体征为呼吸加快、脉搏快，血压下降甚至休克。血气提示低氧血症。D-二聚体＞500ug/L.肺部螺旋CT、肺动脉造影、肺动脉CTA可证实。张力性气胸特点为胸壁外伤、突然用力、憋气或咳嗽后突然出现剧烈刀割样、针刺样胸痛，有时可放射至肩、臂、颈、心前区及上腹部。查体发现气管向健侧移位。患侧胸部饱满，叩诊为鼓音。呼吸动度减弱或消失、呼吸音、语颤减弱或消失。X线可见患侧肺纹理消失，透亮区增加，肺压缩。诊疗流程及策略制定治疗计划完善三大常规、心肌酶谱、超声心动图、动态心电图等检查，综合评估慢性病理生理状态及急性病理生理改变。给予抗凝、抗栓、稳定斑块、预防心肌重塑等冠心病二级预防治疗；请示上级医师指导进一步诊治。一般处理开放静脉通道吸氧，记出入量等。进行血压、呼吸、心电监护、准备好除颤仪随时可使用。同家属和患者进行积极沟通卧床休息保持安静，防止不良刺激，消除焦虑。入院后用药阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片双联抗血小板；01单硝酸异山梨酯片扩冠；02培哚普利片预防心肌重塑；03瑞舒伐他汀钙片稳定斑块；04曲美他嗪片优化心肌能量代谢；05磺达肝癸钠注射剂抗凝；06血栓通注射剂改善循环。07因心律慢、血压低，暂未加用β受体阻滞剂和ACEI或ARB类。08复查心肌损伤标志物检查01心肌酶谱提示谷草转氨酶(100U/L)；02乳酸脱氢酶(522U/L)；03a－羟丁酸脱氢酶(489U/L)；04肌酸激酶(722U/L)；05磷酸肌酸激酶同工酶(36U/L)；06肌钙蛋白I(25.66ng/ml)。超声心动图提示主动脉瓣钙化并轻度返流；左房扩大（左房（40.1mm）伴左室舒张功能减退；二尖瓣轻度返流；节段性室壁钙化，活动减弱；左心收缩功能不全（EF44.6%）；轻度肺动脉高压伴三尖瓣轻度返流。3月13日转入干部病房肾功能不全急性下壁心肌梗死肺部感染转入后诊断高尿酸血症1心功能II级痛风关节炎前列腺增生转入后继续完善相关检查给予抗凝、扩冠、保肝、护肾、维持血压稳定、优化心肌能量代谢、调脂、稳定斑块、维持水电解质、酸碱、内环境稳定等。进一步检查(2013-03-1411:56)行X线检查提示：检查印象：考虑两肺感染。(2013-03-2422:40)行X线检查提示：检查印象：1、两肺感染治疗后（较前片好转）。2、不除外右侧少量胸腔积液。(2013-03-1411:19)行超声检查提示：检查印象：胆囊腔内胆汁淤积；左肾多发囊肿；前列腺增生；双侧胸腔及腹盆腔内目前未见明确积液声像；膀胱内目前残余尿量约81ml；肝部分显像，胰腺显像不清（气体干扰）；胆管脾右肾输尿管膀胱目前未见异常声像。动态心电图最小心率30次/分，最长R-R间期2.07秒，动态心电图观察24小时内可见P波之后出现连续QRS波脱落，且P-P间期相等，STⅡ,Ⅲ,AVF,V4-V6呈斜上抬高0.05-0.10mv，TⅡ,Ⅲ,AVF,V4-V6低平，倒置，QRSⅢ,AVF呈QS型，余未见异常。诊断为1、高度房室传导阻滞（大部分呈2:1，3:1下传）；2、病理性Q波3、ST段异常；4、心率变异程度升高。定期复查心肌损伤标志物、肝肾功等指标。发现突出的并发或继发问题添加标题低血压－心功能不全表现添加标题痛风关节炎添加标题肾功不全添加标题心律失常、心动过缓添加标题肺部感染添加标题肝损伤相应治疗方案停用单硝酸异山梨酯，加用多巴胺，不用β受体阻滞剂和ACEI或ARB类。抗感染保肾保肝减少尿酸生成、促进尿酸排泄清除氧自由基为可能安装起搏器作相应准备补救性PCI作准备动态观察病情变化及治疗干预结果心肌损伤标志物肝损伤标志物谷草转