原创力文档- 1、本文档共8页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
批准文号字()第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号(医疗机构代码)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
合计：
合计：
注册资金
固定
资金
固定
资金
(资本)
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位(牙椅)
备注：
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字：
年月日
医疗机构地址：
邮编：联系人：电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
行
政
审
批
承
诺
书
申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：
（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；
（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；
（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；
（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；
（五）愿意承担违反承诺的法律责任；
（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。
申请人（或申请单位负责人）：
公章
年月日
注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、核实)
人员
意见
签字：年月日
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号(医疗机构代码)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：年月日
备注
（五）核准变更登记事项
登记号(医疗机构代码)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注：
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢！
文档评论（0）