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鞍结节脑膜瘤，第1-3间隙手术方法

一、背景

鞍上区属于中颅底的一部分，其主要鞍结节、蝶骨平台、鞍膈、前床突等，周围由视交叉、双侧颈内动脉、垂体柄、海绵窦等包绕，是颅底较为复杂的区域。鞍结节脑膜瘤，是该区域常见的良性肿瘤之一，占颅内脑膜瘤的5%～10%，临床主要表现为肿瘤侵犯视神经或视交叉引起的视力视野障碍，一般先表现为单侧视力受损，其后双侧视力视野下降。单侧视力下降占50%，双眼视力下降占55%，眼底检查可见原发视乳头萎缩。头痛时是本病的另一常见症状，少数可表现为精神障碍，如嗜睡、记忆力下降，可能与肿瘤压迫额叶底面有关。极少数患者可表现为垂体瘤的内分泌功能障碍，如性欲减退、闭经等，可能与肿瘤压迫垂体导致内分泌功能紊乱。

本病的诊断主要根据影像表现，头颅MRI上主要表现为清晰的肿瘤边界，和垂体分界清楚，垂体柄位置正常。矢状位可见明显的脑膜尾征、强化均匀、密度较骨质低，少数病理可见骨质破坏。头颅CT可表现为局限性骨质破坏、骨板弥漫性增生。根据影像学表现上肿瘤和鞍结节的位置可将鞍结节脑膜瘤分为三种类型：单纯鞍结节脑膜瘤、鞍结节和鞍隔结合型脑膜瘤、单纯鞍隔脑膜瘤，不同的脑膜瘤分型可指导不同的手术方式。病理类型和普通的脑膜瘤大致相同，主要有：内皮型（40.0%），合体细胞型（20.0%），纤维型（5.7%），砂粒体型（5.7%），血管瘤型（5.7%），混合型（22.8%）。其治疗方式和其他脑膜瘤一样，尽可能的手术全切。如未能全切，次选治疗可放疗或者再次手术。

二、手术入路

主要有经翼点或扩大翼点入路（pterional?or?extended?pterional?approach）、经眼睑入路（trans-eyelid?approach）、眶上锁孔入路（supra-orbital?keyhole?approach）、纵裂入路（anterior?interhemispherlc?approach）和神经内镜经鼻蝶入路（endoscopic?endonasal?surgery，EES）。对于手术入路的选择目前争议较多，但无论何种入路详细的术前评估是必要的。肿瘤的大小、位置、形状、与周围颈内动脉及视交叉的关系；垂体MRI肿瘤的分型；是否伴有骨质破坏、是否有脑内侵犯、术前是否已经手术治疗或者放疗等。

1.翼点入路：治疗鞍结节脑膜瘤最早可追溯到1901年。经过多年的发展其技术已达到了很成熟的地步，该入路暴露空间较大，开颅范围广，是颅底手术的经典入路。对于肿瘤较大（直径大于3cm）、偏侧生长、包绕颈内动脉、一侧视神经受压较严重的病例可选择该入路。其优点主要是：①手术路径较短；②颅底骨质的磨除及充分释放脑脊液（cerebrospinal?fluid，CSF）有利于肿瘤的暴露，一旦出现血管损伤可及时处理；③对于较大的肿瘤（直径大于5cm），合并有垂体柄及下丘脑的损坏者可扩大切除范围；④不会出现脑脊液漏。

其缺点也较为明显：①创伤较大，手术中对脑组织的牵拉较多；②对于视神经下的肿瘤及包绕双侧颈内动脉肿瘤暴露不够充分，尤其有视神经侵犯的时；③术中可能损伤下丘脑导致尿崩，术后感染的风险较其他入路高。该入路是治疗鞍结节脑膜瘤的经典入路，术后全切率为所有入路最高创伤大，对于偏侧生长的巨大脑膜瘤较其他入路优势明显，手术时间长，创伤大，住院时间长难以避免。

2.眶上锁孔入路：是经眉弓进入前中颅底，可见额叶底部的神经和血管，该区包含多个自然间隙：①第一间隙：即视交叉前间隙，由两侧的视神经和蝶骨平台后缘组成，间隙深面可到达鞍膈、垂体柄、垂体。鞍膈之上可看到对侧的颈内动脉的内侧面和其上发出的垂体上动脉；②第二间隙：即是视神经间隙，由视神经和视束外侧缘、颈内动脉（internal?carotid?artery，ICA）床突上段内侧缘和大脑前动脉A1段组成。此间隙内结构主要是由ICA发出的一些穿支；③第三间隙：即ICA床突上段的外侧缘和小脑幕之间的空隙。其内有ICA外侧壁发出的后交通动脉和脉络丛前动脉及其发出的穿支。在这些血管的深面靠近小脑幕有动眼神经从后内向前外行走。

通过上述三个间隙经眶上锁孔入路能较好的暴露额叶底部、侧裂内部分、前床突、蝶骨嵴，眶顶、视神经管、垂体柄和鞍隔等。该入路对于前颅底及鞍区暴露较好，对于鞍结节型脑膜瘤适应症明显，但对于鞍膈型或向脑室底方向生长的脑膜瘤可能难以全切。术后创伤小，住院时间短，脑脊液漏发生率较低为其主要特点。

3.经眼睑入路：是在眉弓切口经眶入路小骨窗治疗前中颅底病变的改良手术方式，可治疗前中颅底肿瘤、动脉瘤等病变，特别适用于向外侧壁生长的肿瘤，在磨除增生的骨质和肿瘤基底后，可获得更多的操作空间和角度，有利于肿瘤切除。经眼睑入路与眶上锁孔入路有很多类似的地方，除了切口位置不同外，最主要的是区别于眼睑入路向外延长了切口，避免了面神经