新版护士执业注册申请审核表(首次、延续、变更注册三表合一) .pdfVIP

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护士执业注册申请审核表

姓名：

执业证书编码：

填表时间：年月日

国家卫生健康委员会监制

填表说明

1.本表仅供申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。

3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。

5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。

6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其

他。

7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主

任护师或者未评定。

8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。

9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册

需执业机构填写意见。

10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。

姓名性别

出生日期民族（照片）

国籍健康状况

通过护士执业

是否首次注册口是口否

考试时间

证件类型证件号码

毕业时间毕业学校

专业学制

学历学位

参加工作时间号码

现执业机构工作

单位登记号邮政编码

行政区划省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）

现工作科室技术职称

现工作类别职务

拟执业机构工作

单位登记号邮政编码

行政区划省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）

拟工作科室技术职称

拟工作类别职务

何时何地因何

种原因受过何

种奖励或表彰

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

其他要说明的

问题

个人学习经历（与护理或者助产专业相关）

开始时间结束时间学校名称专业学历/学位

个人工作经历（与护理或者助产专业相关）

开始时间结束时间工作单位职务职称

申请人签字：年月日

意见：口同意

口不同意

（拟）执业机构

意见