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2024牙齿正畸治疗合同书Word模板

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1患者个人信息

1.2医疗机构信息

2.治疗项目与方案

2.1正畸治疗项目

2.2治疗方案描述

3.治疗费用及支付方式

3.1治疗费用明细

3.2费用支付方式

4.治疗时间安排

4.1治疗周期

4.2每次治疗时间安排

5.治疗注意事项

5.1患者配合事项

5.2医疗机构责任事项

6.病情变化及处理

6.1病情变化描述

6.2处理措施

7.合同解除与终止

7.1合同解除条件

7.2合同终止条件

8.争议解决方式

8.1争议解决途径

8.2争议解决机构

9.法律适用及管辖

9.1法律适用范围

9.2管辖法院

10.合同生效及变更

10.1合同生效时间

10.2合同变更方式

11.其他约定事项

11.1双方协商事项

11.2其他约定

12.合同附件

12.1附件一：治疗费用明细表

12.2附件二：治疗时间安排表

13.合同份数

13.1合同份数说明

13.2份数分配

14.合同签署

14.1签署时间

14.2签署地点

第一部分：合同如下：

1.合同双方基本信息

1.1患者姓名：（姓名）

1.2性别：（男/女）

1.3出生日期：（年/月/日）

1.4身份证号码：（身份证号码）

1.5联系电话：（电话号码）

1.6家庭住址：（详细地址）

1.7医疗机构名称：（医疗机构名称）

1.8医疗机构地址：（详细地址）

1.9医疗机构联系方式：（电话号码）

2.治疗项目与方案

2.1治疗项目：（正畸治疗项目）

2.2治疗方案：

2.2.1初步检查与评估

2.2.2治疗计划制定

2.2.3治疗过程描述

2.2.4治疗预期效果

3.治疗费用及支付方式

3.1治疗费用明细：

3.1.1初诊费用

3.1.2治疗费用

3.1.3复诊费用

3.1.4紧急处理费用

3.2费用支付方式：

3.2.1预付款

3.2.2分期付款

3.2.3一次性付款

4.治疗时间安排

4.1治疗周期：（预计治疗周期，如1年）

4.2每次治疗时间安排：

4.2.1初诊时间

4.2.2治疗时间

4.2.3复诊时间

5.治疗注意事项

5.1患者配合事项：

5.1.1按照医嘱进行口腔清洁

5.1.2遵循医生指导进行口腔护理

5.1.3避免食用过硬、过粘食物

5.2医疗机构责任事项：

5.2.1提供专业、安全的医疗服务

5.2.2定期复诊，跟踪治疗进展

5.2.3针对病情变化及时调整治疗方案

6.病情变化及处理

6.1病情变化描述：

6.1.1患者牙齿疼痛、肿胀等不适症状

6.1.2患者口腔卫生状况不佳

6.2处理措施：

6.2.1医疗机构及时处理患者不适症状

6.2.2提供必要的口腔卫生指导

6.2.3重新评估治疗方案，必要时调整

7.合同解除与终止

7.1合同解除条件：

7.1.1患者因疾病原因无法继续治疗

7.1.2医疗机构无法提供约定服务

7.2合同终止条件：

7.2.1患者自行放弃治疗

7.2.2双方协商一致解除合同

8.争议解决方式

8.1争议解决途径

8.1.1双方协商解决

8.1.2仲裁机构仲裁

8.1.3人民法院诉讼

8.2争议解决机构

8.2.1仲裁机构名称

8.2.2仲裁机构地址

8.2.3仲裁机构联系方式

9.法律适用及管辖

9.1法律适用范围

9.1.1适用中华人民共和国相关法律法规

9.1.2适用医疗机构所在地的法律法规

9.2管辖法院

9.2.1治疗机构所在地人民法院

9.2.2患者所在地人民法院

10.合同生效及变更

10.1合同生效时间

10.1.1自双方签字（或盖章）之日起生效

10.2合同变更方式

10.2.1以书面形式通知对方

10.2.2经双方协商一致，签订补充协议

11.其他约定事项

11.1双方协商事项

11.1.1如有其他特殊约定，双方另行协商解决

11.2其他约定

11.2.1本合同未尽事宜，由双方另行协商补充

11.2.2本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力

12.合同附件

12.1附件一：治疗费用明细表

12.1.1治疗费用明细

12.1.2支付时间节点

12.2附件二：治疗时间安排表

12.2.1治疗时间