冠心病的诊断和规范化治疗.pptVIP

CK-MB18-24h高峰,2-3天后恢复正常CK-MB升高2倍后又恢复正常，诊断STEMI24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞影响CK-MB升高因素：ACS心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动

慢性乙醇中毒肌钙蛋白：三种亚型:TnI、TnT、TnC01TnI只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达02发病后12h达高峰持续7-10天恢复正常，不用来检测再梗死03血浆TnI或TnT升高可诊断STEMI04肌红蛋白：发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰05敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异06很高的假阳性率，在肌肉组织可表达07肌钙蛋白和肌红蛋白ACS危险分层初步判断方法NSTE-ACS危险分层方法:早期CAG的意义早期冠脉造影目的：提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。早期冠脉造影------一种有创的危险分层方法------可提高预后分层的可靠性------是制定治疗方案的有效方法：①没有病变可迅速出院②罪犯病变适合PCI者可立即介入治疗加快出院③左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速CABG------发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人NSTE-ACS防治措施解决血管壁问题—延缓斑块形成—稳定易损斑块—减少血栓形成☆减少急性心脏事件解决血管腔问题—恢复正常管腔—再狭窄☆改善心肌供血☆提高生活质量外膜lipidcore脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能NSTE-ACS治疗思考抗缺血治疗硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝治疗：普通肝素（UFH)或低分子肝素（LMWHs)调脂治疗：他汀类血运重建：介入治疗、CABG注意：NSTEMI/UAP抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！NSTE-ACS治疗方案NSTE-ACS介入治疗策略紧急（2小时内）1.患者出现持续性或反复胸痛，伴或不伴ST改变（≥2mm）或深倒T波，抗缺血治疗效果不好2.心衰症状或血流动力学不稳定3.致命性心律失常（VF、VT）早期72小时内介入治疗1.TnT或I↑2.动态ST或T改变3.糖尿病4.肾功能异常5.左心室功能降低（LVEF40%）6.梗死后心绞痛7.有MI病史8.6个月内行PCI,有CABG史9.中高度危险记分无再发胸痛无心衰的体征无新的ECG改变（就诊6-12小时）TnT或I正常（就诊6-12小时）不做或择期做：NSTE-ACS介入治疗策略010203NSTE－ACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GPⅡb/Ⅲa?抑制剂）治疗高危患者。辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。NSTE－ACS介入治疗选择出院后的治疗消除或控制冠心病的危险因素：ABCDE方案A：阿司匹灵、ACEI/ARB、抗心绞痛B：β受体阻滞剂、控制血压C：降低胆固醇、戒烟D：合理的膳食和控制糖尿病E：健康教育、适当运动LDL－C＜2.6mmol/L，高危可＜2.07mmol/L；HbA1C＜6.5％；控制高血压＜130/85mmHgCase3外院冠脉造影结果和处理择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄结论：冠心病轻度冠脉病变处理：●CAG病变不重，无需介入治疗●阿司匹林硝酸酯类和降脂等药物●患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查Case3外院运动心肌显像未见明显血流灌注减低STEP03STEP04STEP01STEP02出院诊断：冠心病稳定型心绞痛患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊门诊查体：胸骨左缘可及2/6SM，给予消心痛含化后杂音明显增强再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音Case3