高血压病诊断与治疗.pptVIP

早期干预血压：致死及非致死心脑事件，致死与非致死脑卒中，全因死亡，心肌梗死，心衰住院都有显著下降。022007年ESH指南认为正常高值(或高血压前期)病人，若合并3个以上危险因素，代谢综合征，1个亚临床病变，糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。01ESH/ESC2007高血压病治疗指南指出：01所有高血压患者至少降低到140/90mmHg以下，如能耐受还应降至更低。02糖尿病，吸烟及高危或极高危患者至少降至130/80mmHg，甚至＜120/80mmHg。03高血压病患者的目标血压水平克尿噻、速尿等可干扰糖代谢。长期应用双氢克尿噻类利尿剂，有?20?%发生糖耐量异常，空腹及进食后血糖均会升高。原来通过饮食和口服降糖药便能控制糖尿病症状的患者，现在必须改用胰岛素治疗才能获得理想效果。此外，双氢克尿噻类利尿剂还可使血总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白及尿酸升高，这样便增加了患冠心病的危险性。所以，糖尿病合并高血压的患者，不宜选用双氢克尿噻类利尿剂，也应尽量避免使用含有双氢克尿噻成分的复方制剂。体阻滞剂心得安也可引起糖耐量异常，这种作用在停药后可维持?6?个月以上。此外，心得安还可掩盖胰岛素引起低血糖时所产生的出汗、心动过速等反应。所以，糖尿病合并高血压的患者也不宜选用心得安。????高血压合并糖尿病药物选择α?受体阻滞剂哌唑嗪对糖耐量无不良影响，还可增强胰岛素对葡萄糖的反应，具有轻度降血糖作用。该药不影响脑、肾血流，可明显降低血总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白，减少发生冠心病的危险性，是治疗糖尿病合并高血压的理想药物。但该药可引起体位性低血压，倘若小剂量于睡前服用，可明显减少这种不良反应。张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂，是治疗糖尿病合并高血压的安全有效的首选药物。这类药物有轻度降血糖作用，可以增加肾血流量，减少蛋白尿，特别适用于高血压合并有糖尿病肾病的患者。钙离子拮抗剂以常规剂量使用时，对糖代谢也无不良影响，且可降低血总胆固醇、甘油三酯，增加高密度脂蛋白，具有保护心肌与抗动脉粥样硬化作用。因此，糖尿病合并高血压的患者也可选用。绝大部分2级(BP160/100mmHg)以上，或者即使Ⅰ级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危/极高危患者，以及老年高血压，收缩期高血压患者，或者超过目标血压20/10mmHg的患者需要药物联合治疗。降压药物时要考虑：⑴高血压级别或严重程度；⑵伴随危险因素及数量；⑶靶器官损害有无及程度；⑷合并疾病的临床情况；⑸选用药物有无减少心血管发病和死亡的证据和力度；⑹并存疾病的药物之间有无相互作用。?12联合用药用低剂量不同作用机制的降压药联合，优势互补，其协同作用不仅增加降压效果，同时减少不良反应，并且易于达到降压目标值。01针对严重收缩期高血压患者的降压疗效的SELECT-COMB研究比较了贝那普利和氨氯地平联合治疗与二药单用时的疗效。结果显示，联合治疗使血压下降更显著（图1）。与单用氨氯地平相比，加用贝那普利后，相关新发外周水肿发生率减少高达60%。02哪些降压药物联合属于优化方案？2007年高血压病治疗指南，可见到6种抗高血压药物联合的六角形有明显改变(见图)，α受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据(在ALLHAT利尿剂与β-阻滞剂中α受体阻滞剂因心衰发生显著多于氯噻酮而提前中止)与α受体阻滞剂的联合已不在推荐之列。利尿剂与-β阻滞剂联合，代谢异常较明显，故ESH/ESC2007年高血压病治疗指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用。噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂(螺内脂，氨苯喋啶等)联用可防噻嗪类引起低血钾及预防猝死，预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低血钾。ACEI与ARB的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但2种组合的优势在2008?ON-TARGET试验中不能证实。六角形方框中推荐的优化联合为钙拮抗剂联合ACEI，或ARB,或β-阻滞剂，实线代表普通高血压人群首选的联合用药。钙拮抗剂联合ACEI，或ARB,对糖尿病及慢性肾脏病，脑卒中属于优化方案P44中短效降压药物一般新型长效降压制剂，尤其进口制剂，由于价格昂贵，尚不能普及应用。面对实际国情，目前，多数高血压病人仍在采用中、短效降压制剂。众多中、短效制剂的降压效果是肯定的。但中、短效制剂每天早晨或上午服用一次的做法显然是不合理的。作者建议中效制剂以每天服用2～3次为宜。至于短效制剂，一般不提倡采用。如要采用，则每天应服用3～4次，甚至更多次为宜。服用中、短效制剂的病人更应密切观察血压动态变化，随时调整治疗方案和服药时间。力求避免血压过度波动。压制剂：凡降压作用时间持续在12