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家访情况记录表模板

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附件

新乡市教师走访家庭工作情况记录表

学校：上乐村镇北辛庄小学班级：三年级

学生姓名

如实填写

家庭现住址

如实填写

受访家长姓名

如实填写

联系电话

如实填写

家访时间

学生家庭情况

1、家有（）人，有(）个孩子，（)在家排（），孩子和父母（或者爷爷、奶奶）一起生活。

2、家有（）人,孩子是独生子，孩子和父母(或者爷爷、奶奶）一起生活。

学生在家学习生活情况

孩子回家自觉完成家庭作业，自主学习，不需要家长督促。

孩子回家需要家长督促才能完成作业，从不自觉学习,家长有(无）精力辅导学生.

孩子回家家长辅导孩子完成作业,督促孩子学习.

学生成长环境情况

父母长年在外打工，缺少父母的陪伴，孩子与奶奶和爷爷（爷爷或者奶奶）一起生活。

父母附近工作，但工作忙,无精力辅导孩子。

爸爸在外打工,妈妈陪伴孩子，有精力辅导孩子。

父母都在家，但没有能力辅导孩子。

家长意见建议

家访教师心得体会

家访教师签名：