急诊心律失常的治疗张彦.pptVIP

01既往体健、无高血压、糖尿病、无脚气病，无强烈精神应激史02无烟酒嗜好03血常规（-）04甲功、自身抗体（-）05心电图无缺血改变1扩张性心肌病？2心律失常性心肌病？入院后予利尿、控制心室率等治疗。气喘症状明显好转，但仍感心悸。01房颤心律，心室率80-90次/分。02*******心律失常急症治疗2例病例1患者男性，45岁。既往反复心悸1年，伴黑曚2月。4小时前在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。1查体：血压90/70mmHg，意识清。肺清，心率155次/分，律齐2问题1对这位患者的处理首先要做的是什么？A.鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学D.建立静脉通道患者就诊时的心电图问题2所显示的心电图是哪一种心律失常？持续室性心动过速室上性心动过速伴差异性传导预激综合症伴旁路前传型心动过速心房扑动伴2：1下传，LBBB血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，胺碘酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）或索他洛尔（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）虽可应用，放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗——心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）（终止室速相对疗效不好）和β-阻滞剂——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）可以使用电转复多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）200J，300J，360J连续除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。问题3下一步的抢救措施首先考虑什么？继续除颤利多卡因100mg静注胺碘酮300mg静注碳酸氢钠250ml快速静滴肾上腺素3mg静注经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。01心脏彩超等检查排除合并器质性心脏病02诊断：特发性室性心动过速03问题4下一步如何处理？导管射频消融在胺碘酮的基础上加用利多卡因继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用停用胺碘酮，改换利多卡因2009年HRS年会上公布共识：70%以上的专家的经验及观点无结构性心脏病

VT导管消融适应证单形性VT导致严重症状单形性VT，AAD无效、不能耐受或不愿意服用反复发作的多形性VT和VF(电风暴)，AAD无效，考虑存在可消融的触发灶建议导管消融心室内存在活动性血栓（可考虑经心外膜消融）01无症状的室性早搏、非导致或加重心室功能障碍的非持续性VT02由急性缺血、高钾血症等一过性可逆的因素所致的VT、药物所致尖端扭转型VT03VT导管消融禁忌证发作图形起搏图形术后随访1年余，无心悸、黑曚、晕厥再发复查Hotler未见室性早搏、室性心动过速Holter心电图：全程房颤，平均心室率，123bpm；全天总心率177120次黄*，男，52岁，近2月出现活动后心悸、气短、胸闷、乏力病例2-持续性心房颤动伴快速和不规则心室率*********