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感统训练评测结果表
姓名：性别：年龄：编号：
感觉统合发展各种综合状况起止题号分数评估描述
1、“前庭平衡和大脑双侧分
化情况”部分1—11
2、“脑神经生理抑制困难”
12—20
部分
3、“触觉防御”部分21—34
4、“发育期运用障碍”部分35—45
5、“视觉空间和形态感觉状46—50
况”部分
6、本体觉“重力（地心引力，
51—60
姿势）不安全症”部分
7、“头晕、头痛，成缚暴落，
61—62
心绪不佳”部分（7岁以上）
8“对压力挫折第三自我形象
63—64
不良”部分（7岁以上）
前庭评定：
感统评定：本体评定：
触觉评定：
专家建议
测评老师：总部专家
年月日
感统测评表
感觉发展核对表
感统发展核对表编号
儿童姓名：性别：年龄：
学校：老师或家长姓名：
电话：地址：
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童
的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：
1.2.
3.4.
5.6.
★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况
请与指导教师作客观勾选
儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题
题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出
没很偶常总
有少尔常是
（一）前庭平衡和大脑双侧分化：
1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。B□P□□□□□□
2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。B□P□□□□□□
3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。B□P□□□□□□
4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
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