养老院老人入院评估表、老人治疗阶段评价表-老人日常生活能力表.docxVIP

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老人入院评估表

姓名：

性别：

出生年月：

婚姻状况：

住址：

监护人姓名：

与入住老人关系：

电话：

过去史、家族史、手术史、药物过敏史（阳性记录）：

T：℃

P：次/分

R：次/分

BP：/mmHg

体重：kg

意识：清楚模糊嗜睡烦躁昏迷

表情：正常冷漠痛苦

记忆力：良好减退

理解能力：完全理解部分理解无法理解

视力：良好

左：

模糊

左：

表达能力：清晰表达含糊表达不能表达

右：

右：

听力：正常

左：

减退

左：

严重减退

左：

情绪：低落正常亢奋

右：

右：

右：

行为症状：游荡言语粗鲁行为粗鲁破坏性行为多疑

睡眠：正常入睡困难早醒药物辅助睡眠

大便：正常便秘腹泻失禁小便：尿频尿急尿痛尿中断食欲：正常亢进下降

咀嚼困难：有无

吞咽困难：有无

自主能力：全部自理协助偏瘫全瘫

活动能力：自行下床活动坐椅子

卧床自行翻身辅助翻身

肌力：0级I级II级

III级IV级V级

上左：

下左：

上右：

下右：

全身营养状况：良好中等不良肥胖消瘦恶病质

皮肤、黏膜：正常黄染发绀水肿潮红

口腔：正常溃疡假膜

伸舌：正常左偏右偏

鼻唇沟：正常左变浅右变浅

牙龈：正常红肿出血溃疡

牙：义齿缺齿

导管情况：无胃管气管鼻导管导尿管通畅不通畅

压疮：无部位：大小：×CM

深度：CM

来护理院前居住地址：家庭老年公寓护理院医院其他

本次入院目的：日常护理医疗护理出院后康复护理临终关怀

各系统及主要脏器功能状况（体格检查发现）：

专科情况（针对本次入院的主要原因）：

辅助检查：

疾病检查：

处置意见：收治本院治疗暂不收治入院治疗建议转送上级医院治疗

收治后护理方案：护理等级：

评估人员：

年月日

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住院老人治疗阶段评价表

姓名：性别：年龄：病区：

床号：住院号：入院时间：评价时间：

一般情况：T：＿＿＿℃P：＿＿＿次/分R：＿＿＿次/分BP：＿＿＿/＿＿＿mmHg

体重：＿＿＿kg饮食：＿＿＿次/日睡眠：＿＿＿

大便性状：＿＿＿次/日小便：＿＿＿次/日

感知、认知、思维、活动能力情况变化：

各系统及主要脏器功能变化：

专科情况：

辅助检查：

据此，考虑：继续住院治疗近日出院出院转院

评估人：

年月日

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住院老人日常生活能力表（ADL）

评定时按表格逐项询问，如被试者因故不能回答或者不能正常回答（如痴呆或失语），则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定。圈上最合适的分数。

自己完全可以做

有些困难

需要帮助

根本无法做

1.乘公交车

1

2

3

4

2.行走

1

2

3

4

3.做饭菜

1

2

3

4

4.吃药

1

2

3

4

5.吃饭

1

2

3

4

6.穿衣

1

2

3

4

7.做家务

1

2

3

4

8.梳头、刷牙等

1

2

3

4

9.洗衣

1

2

3

4

10.洗澡

1

2

3

4

11.购物

1

2

3

4

12.定时上厕所

1

2

3

4

13.打电话

1

2

3

4

14.处理自己财物

1

2

3

4