港口经营业务申请表式样.doc

港口经营业务申请表

申请人名称

统一社会信用代码

法人代表

区域

□海港□内河

注册地址

岸线证编号

（适用时）

经营地址

联系人

联系地址

电话

传真

申请项目

□经营许可（含经营范围变更、企业合并分立）□港口经营作业地点变更

□法人代表、办公地点、企业名称变更□设施设备变更

□延续①□停业或者歇业□补证

申请港口经营业务的种类

□申请为船舶提供码头、过驳锚地、浮筒等设施业务（告知承诺□是□否）

□申请从事货物装卸、仓储、港区内驳运业务②（告知承诺□是□否）

□申请为船舶进岀港、靠离码头、移泊提供顶推、拖带等服务（告知承诺□是□否）

□申请为游艇租赁业务提供码头设施

□申请为旅客提供侯船和上下船舶设施和服务□申请危险货物港口经营业务

□申请危险货物港口经营范围变更

危险货物港口

经营业务范围

作业场所

品名

数量

方式

申请说明

（如页面不够，请另附页）

附件名称

申请人承诺

本单位承诺，本次申请港口经营许可所提交的材料及相关说明真实、准确、可靠，如存在虚假、伪造等情况，本单位将承担相应责任并接受主管部门撤销许可决定。

法定代表人（签章）：单位（公章）：