肺炎呼吸内科陈卫强.pptVIP

重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。010201社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类0203。可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的内酰胺类、广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。医院获得性肺炎抗生素治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线片症灶吸收较迟。如用药72小时后症状无改善，主要原因可能为：①???药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②???特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③???出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；④???非感染性疾病误诊为肺炎；⑤???药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。肺炎链球菌肺炎定义：肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。病因和发病机制发病以冬季与初春为多。健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌病理病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。2341临床表现症状诱因发病前常有（受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史）全身症状起病急，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。局部症状患侧胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈现铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。体征

急性病容面颊绯红，鼻翼煽动，口角及鼻周有单纯疱疹，发绀，皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染

肺部体征早期无明显异常，呼吸运动减小，轻度叩浊，呼吸单减低及胸膜摩擦音肺实变体征叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音消散期湿罗音心率增快，有时心律不齐肠胀气，上腹部压痛01严重感染休克02急性吸吸窘迫综合征呼吸困难、03神经精神症状神志模糊、烦躁、嗜睡、04谵妄、昏迷等05累及脑膜颈抵抗、症理性反射。本病自然病程大致1-2周。发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。01感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。02并发症01血白细胞计数（10-20）×109/L，中性粒细胞多03颗粒02在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒实验室检查X线检查病情进展期表现为大片炎症浸润阴影或实变影；02早期肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊；01散。05在消散期炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较03快，呈现“假空洞”征，多在起病3-4周后才完全消04治疗1抗菌药物治疗2首选青毒素G；3喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）4头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松5对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，6多重耐药菌株感染者可用万古霉素7疗程通常为14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。8休息，注意补充足够水、蛋白质、热量及维生素。对症治疗：烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1-1.5g。禁用抑制呼吸的镇静药。镇痛药，可待因15mg。不用阿司匹林密切监测病情变化，注意防止休克。支持疗法并发症的处理葡萄球菌肺炎01葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染。02病情较重，常发生于免疫功能低下的患者，以及肺部基础疾病患者。儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎。03X线表现为坏死性肺炎，肺脓肿，废气囊肿、脓胸等。04皮肤感染灶(痈、疖、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染)中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，形成单个或多发性肺脓肿(血源性感染)。葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，有金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)及表皮葡萄球菌两类。凝固酶阳性者致病力较强；金葡菌为阳性，是化脓性感染的主要原因；但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染并发病。临床表现：起病急，高热、体温39-40C，寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈脓血痰。毒血症状重，肌肉关节酸痛，精神差，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。早期体征与症状不平行，其后出现湿罗音，肺实变，气胸，脓胸相应体征；血源性葡萄球菌肺炎的肺外病