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门诊手术知情同意书

姓名：性别：年龄：住址：，

患者因，

要求行。

初步诊断：

由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：

可能发生麻醉意外危及生命。

因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。

由于组织损伤，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。

任何术口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。若为特殊性感染，甚至可能危及生命。

所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重。

其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

包块再生或复发。

同意病理检查（）；不同意病理检查（）。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，愿意承担以上风险。

患者或近亲属签字：

谈话医生签字：

年月日时分