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拒绝做牙冠协议书5篇

篇1

甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，联系方式：_________

乙方（医疗机构）：_________，地址：_________，联系方式：_________

鉴于甲方在乙方处就诊，乙方建议甲方进行牙冠治疗，甲方对此表示拒绝。为了明确双方的权利和义务，达成以下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确甲方拒绝做牙冠的意愿，并规范双方在处理相关事务时的权利和责任。

二、协议内容

1.甲方拒绝做牙冠的原因：甲方拒绝做牙冠的原因包括但不限于对牙冠材料的担忧、对治疗过程的恐惧、对费用的不满等。乙方应尊重甲方的选择，不得强行进行牙冠治疗。

2.双方的权利和义务：

（1）甲方的权利：甲方有权拒绝乙方的牙冠治疗建议，并有权要求乙方提供其他合理的治疗方案。甲方还有权保护自己的合法权益，不受乙方的误导和欺骗。

（2）甲方的义务：甲方应积极配合乙方的治疗，遵守乙方的诊疗规范，并按时支付医疗费用。甲方应尊重乙方的劳动成果，不得恶意诋毁或攻击乙方。

3.协议的生效与终止：本协议自双方签字或盖章之日起生效，直至甲方完成治疗或双方协商解除。协议生效后，双方应共同遵守，不得擅自更改或解除。如一方违反协议规定，应承担相应的法律责任。

三、违约责任

1.违约方：如果一方违反本协议的规定，将被视为违约方。违约方应承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

2.赔偿损失：违约方应赔偿因违约行为给守约方造成的全部损失，包括但不限于直接损失和间接损失。

3.支付违约金：违约方应按协议规定支付违约金，违约金的数额应足以弥补守约方的全部损失。

四、争议解决

1.争议解决方式：如果双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。如果协商不成，可以通过仲裁或诉讼的方式解决。具体方式应根据争议的性质和双方协商的结果确定。

2.仲裁或诉讼：如果双方选择仲裁方式解决争议，应由双方共同指定的仲裁机构进行仲裁。如果仲裁结果仍无法使双方满意，双方可以向人民法院提起诉讼。在仲裁或诉讼过程中，双方应积极配合，如实提供证据和陈述意见。

五、其他事项

1.本协议未尽事宜：本协议未尽事宜由双方协商确定。协商时应以公平、公正、合法为原则，确保双方的权益得到充分保障。

2.协议生效时间：本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议生效后，双方应共同遵守，不得擅自更改或解除。如有违反，应承担相应的法律责任。

甲方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

乙方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

篇2

甲方（患者）：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，地址：_________。

乙方（医疗机构）：_________，医疗机构地址：_________，联系电话：_________。

鉴于甲方在乙方处就诊，为了明确双方的权利和义务，避免不必要的纠纷，特制定本协议。

一、协议目的

本协议旨在明确甲方拒绝做牙冠的决心和意愿，同时保障乙方的合法权益，确保双方都能得到满意的医疗体验。

二、甲方的权利和义务

1.甲方有权拒绝任何形式的强制医疗行为，包括牙冠制作。

2.甲方有权在就诊过程中自由选择适合自己的医疗方案。

3.甲方应尊重乙方的医疗意见和诊断结果，按照乙方的建议进行治疗。

4.甲方应按时缴纳医疗费用，确保医疗服务的顺利进行。

三、乙方的权利和义务

1.乙方有权根据甲方的病情提出合理的医疗建议和治疗方案。

2.乙方应尊重甲方的选择和意愿，不得强制进行牙冠制作等医疗行为。

3.乙方应提供优质的医疗服务，确保甲方的身体健康和权益得到保障。

4.乙方有权要求甲方按时缴纳医疗费用，确保医疗服务的顺利进行。

四、具体条款

1.甲方在就诊过程中应遵守乙方的医疗规定和流程，确保医疗服务的顺利进行。

2.甲方应尊重乙方的医疗意见和诊断结果，不得擅自更改治疗方案。

3.乙方应根据甲方的病情提出合理的医疗建议和治疗方案，确保甲方的身体健康得到保障。

4.乙方应提供优质的医疗服务，确保甲方在就诊过程中得到满意的体验。

5.乙方有权要求甲方按时缴纳医疗费用，确保医疗服务的顺利进行。如甲方逾期未缴纳医疗费用，乙方有权停止提供医疗服务。

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