肺脓肿手术的麻醉301医院.ppt

解放军总医院王勇王晨李文鹏(516281)女20岁47kg主诉:发热伴右胸痛12天现病史:患者于2.18.无明显诱因突然发热,体温最高达39.1度,同时右侧胸痛,服严迪,感冒片,自服双黄连,静点克林霉素,效果不佳,体温逐渐上升达40度,于甘肃兰州医学院第二附属医院就诊,应用抗生素治疗效果不明显,拍胸片疑肺部感染,不排除肺结核.以泰能抗感染及抗结核治疗3天,体温无明显变化,于2.28.入我院急诊科.查WBC19.7*109/LN87%L8%RBC3.87*1012/LHGB109g/LPLT295*109/LPO2117.5mmHgPCO225.6mmHgPH7.48BE-3.9SO298.8%HCO318.7mmol/L010203葡萄糖9.82mmol/L天冬氨酸转移酶50U/L丙氨酸转移酶44U/LK3.06mmol/L白蛋白31.5g/L予泰能,稳可信,18种氨基酸,Kcl静滴治疗无明显变化,于3.1.以右肺脓肿转呼吸监护室。患者自发病以来,精神欠佳,食欲差,睡眠欠佳,大便每日2次,稀便连续3天.即往史:幼年哮喘,12岁始每年冬季哮喘发作,平喘治疗好转(具体药物不详).18岁时超声发现房缺,于04.7.23.在北京阜外医院行房间隔封堵术.89年患甲肝,否认肺结核,有输血史.ECG:窦速156/分01020304B超:右侧胸腔积液(脓性液体)痰菌培养:G+球菌、G+杆菌、G-球菌、G-杆菌阳性，未见真菌。胸片（见下页）05诊断:右肺脓肿右侧脓胸待排01020304心内科会诊窦速给予艾斯络尔20mg+NS10mliv.胸片可见蘑菇伞在房间隔部位,肺动脉段突出,右下肺阴影,提示患者已有肺动脉高压,右室肥厚等征象.3.4.测CVP24cmH2O。诊断:肺动脉高压.倍他乐克12.5mgBid05艾斯络尔400mg+5%GS500mlvd.25mg/h上午血气:PO259mmHgPCO238.3mmHgPH7.431BE0.8SO291.1%K+4.99mmol/LNa+133mmol/L晚拟在全麻双腔管下行右肺下叶切除术。0102坐位呼吸较快伴咳嗽咳少量痰听诊:痰鸣音响亮双肺满布湿罗音体温38.9度患者入室：SPO293%吸氧可达100%在仰卧位头高30度下：HR142/minBP103/60mmHg诱导前准备两套吸引器01诱导:咪唑2mg芬太尼0.1mgr-OH1.5g,环甲膜穿刺后,经口插入35#左侧双腔管,至管深度为26cm时,遇较大阻力,双腔管无法深入，判断双腔管已过隆突，但分隔不好。听诊双肺湿罗音,手控通气发现气道压较高30-35mmHg,可吸出少量稀薄痰液,SpO2在77-89%之间。给予万可松4mg后,自主呼吸消失,机控通气气道压达35cmHg。02纤支镜观察:双腔管已过隆突,由于左支气管表面脓枷导致管径变细不能置入,发现气管、隆突、支气管表面均布满白色脓性分泌物,与气管壁粘连较牢固,不能吸出。后在纤支镜引导下换7.0#鼻管,行PEEP(5-10cmH2O),此时气道压达40mmHg,SpO2可达96%。01由于无法隔离双肺，术者决定在平卧，上半身抬高的体位下改行右肺下叶脓肿切开引流术。02麻醉维持：静吸复合术中在纤支镜下用生理盐水行左肺灌洗,一次10ml,共注入生理盐水约100ml,吸出较多脓性分泌物.右肺脓腔引流出约100ml血性脓液后SpO2升至100%,遂停止PEEP,但气道压仍高35mmHg。手术历时1小时,术后听诊:双肺湿罗音明显减轻。手控呼吸给氧回胸外监护室行呼吸机治疗。术中共输液1500ml平衡液1000ml血定安500ml出血约200ml尿量300ml,共用芬太尼0.5mg异丙酚100mgr-OH2.5g地米10mg,心率始终大于125次/分血压较平稳.上午拔管血气:PO281.7mmHgPCO238.9mmHgPH4.31Hb8.4gBE1.0HCO325.3SO296.2%引流胸液80ml体温有所下降血气:PO2115.4mmHgPCO241.4mmHgPH7.448Hb15.1BE3.7SO298.4%引流胸液50ml患者坐位，痰鸣音响，听诊双肺湿罗音。术后