XXXX年医院医院感染管理风险评估实施方案(完整版) .pdf

xx市xxxx医院

医院感染管理风险评估实施方案

2024年

目录

目录…………

确认所处环境………………

一、总则……………………

二、概念……………………

三、步骤与方法……………

风险管理过程包含以下要素…………

风险评估的三个步骤…………………

风险识别…………

风险分析…………

风险评价…………

风险应对………………

监督与检查……………

沟通与记录……………

总结与改进……………

xxxx年经过对新生儿科、ICU、产房等重点科、以及新冠防控、导管相关血

流感染、新生儿医院感染等重点环节、重点人群、危险因素进行风险评估，取得

一定成效的同时也发现了许多漏洞与不足。本年度将按照xx省卫健委《三级医

院评审标准(2023年版)》医院感染管理条款要求，医院感染管理组织要开展医

院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势监测，定期开展风险评估并持续改进

诊疗流程”要求，结合本医院特点，针对去年风险评估中存在的问题制定持续改

进计划，并将风险评估覆盖全院所有科室，以完善我院针对重点环节、重点人群、

高危险因素的监测体系，提高我院应对相关风险的能力。

一、总则

承续卫生部《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》4.20.3.2★条

款、《三级综合医院评审标准(2023年版)实施细则》医院感染管理，针对重点

环节、重点人群与高危因素管理与测计划并落实；对感染较高风险的科室与感染

控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。按照《GB/T24353-2009风

险管理原则与实施指南》《GB/T2921-2011风险管理风险评估技术》

《GB/T33694-2013风险管理术语》《GB标准化工作指南第4部分：标

准中涉及安全》等标准，依据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医

院隔离技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》《外科手

术部位感染预与控制技术指南(试行)》《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》

《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术规范》《医院消毒供应中心

第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》《医务人员手卫生规范2019版》等，

参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》(第二版)等相关标准作为评估风险的

准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划和具

体措施。

二、概念

风险（Risk）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后

果的组合来表示风险。

风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。

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风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理

要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序

和时间安排。）

医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访

者严重危害性影响的人为或自然事件。

风险评估（RISKASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是

否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定

的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小

和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。

三、步骤与方法