医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表(3篇) .docx

医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表(3篇)

申请单位：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构详细地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

联系人：[联系人姓名]

申请日期：[申请日期]

以下为三篇内容丰富的申请表样本：

申请表一

一、申请销毁药品的基本信息

1.药品名称：盐酸吗啡缓释片

2.药品规格：10mgx10片/盒

3.生产批号4.生产日期：2020年1月1日

5.有效期：2022年1月1日

6.药品数量：100盒

7.药品过期时间：2022年1月2日

二、申请销毁理由

1.根据我国《药品管理法》规定，过期药品不得使用，为确保患者用药安全，我单位决定对过期药品进行销毁。

2.盐酸吗啡缓释片为麻醉药品，具有强烈的成瘾性和毒性，若流入非法渠道，将对社会造成严重危害。

3.我单位已对过期药品进行封存，确保其不会流入非法渠道。

三、销毁方案

1.销毁时间：2022年2月1日

2.销毁地点：[医疗机构药品仓库]

3.销毁方式：采用高温焚烧，确保药品彻底销毁。

4.销毁现场监督：由[医疗机构名称]药品质量管理部、保卫部、医务科等相关科室共同监督。

四、申请单位承诺

1.我单位将严格按照相关规定，对过期药品进行销毁，并确保销毁过程符合法律法规要求。

2.我单位将加强对药品的储存和管理，防止过期药品再次发生。

3.我单位将积极配合相关部门的监督检查，确保药品安全。

申请表二

一、申请销毁药品的基本信息

1.药品名称：地西泮片

2.药品规格：2.5mgx100片/瓶

3.生产批号4.生产日期：2020年2月2日

5.有效期：2023年2月2日

6.药品数量：200瓶

7.药品过期时间：2023年2月3日

二、申请销毁理由

1.根据我国《药品管理法》规定，过期药品不得使用，为确保患者用药安全，我单位决定对过期药品进行销毁。

2.地西泮片为精神药品，具有成瘾性和副作用，若流入非法渠道，将对社会造成不良影响。

3.我单位已对过期药品进行封存，确保其不会流入非法渠道。

三、销毁方案

1.销毁时间：2023年3月1日

2.销毁地点：[医疗机构药品仓库]

3.销毁方式：采用高温焚烧，确保药品彻底销毁。

4.销毁现场监督：由[医疗机构名称]药品质量管理部、保卫部、医务科等相关科室共同监督。

四、申请单位承诺

1.我单位将严格按照相关规定，对过期药品进行销毁，并确保销毁过程符合法律法规要求。

2.我单位将加强对药品的储存和管理，防止过期药品再次发生。

3.我单位将积极配合相关部门的监督检查，确保药品安全。

申请表三

一、申请销毁药品的基本信息

1.药品名称：芬太尼注射剂

2.药品规格：0.1mg/1mlx10支/盒

3.生产批号4.生产日期：2020年3月3日

5.有效期：2024年3月3日

6.药品数量：300盒

7.药品过期时间：2024年3月4日

二、申请销毁理由

1.根据我国《药品管理法》规定，过期药品不得使用，为确保患者用药安全，我单位决定对过期药品进行销毁。

2.芬太尼注射剂为麻醉药品，具有强烈的成瘾性和毒性，若流入非法渠道，将对社会造成严重危害。

3.我单位已对过期药品进行封存，确保其不会流入非法渠道。

三、销毁方案

1.销毁时间：2024年4月1日

2.销毁地点：[医疗机构药品仓库]

3.销毁方式：采用高温焚烧，确保药品彻底销毁。

4.销毁现场监督：由[医疗机构名称]药品质量管理部、保卫部、医务科等相关科室共同监督。

四、申请单位承诺

1.我单位将严格按照相关规定，对过期药品进行销毁，并确保销毁过程符合法律法规要求。

2.我单位将加强对药品的储存和管理，防止过期药品再次发生。

3.我单位将积极配合相关部门的监督检查，确保药品安全。