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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

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2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35

岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人

群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，

并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免

费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现

血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压

110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、

食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；

持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或

有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于

正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后

紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）

应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、

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饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），

无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下

一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）

或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加

现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以

控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上

级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生

活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较

全面的健康体检，体检可与随访相结合。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰

围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口

腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管

理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受

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随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主

动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访