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精神病病例报告模板

患者基本信息

患者姓名：（用首字母代替）Q先生/女士

就诊日期：2021年10月18日

患者年龄：30岁

性别：男/女

职业：（如有）程序员

婚姻状况：已婚/未婚/离异

主诉

Q先生/女士感觉自己失去了控制，情绪波动较大，出现幻觉、听到声音等症

状。

病史

精神病史

无

其他病史

Q先生/女士无关键性疾病病史。

家族史

Q先生/女士无精神疾病家族史。

患者症状与体征

精神症状

•幻觉：Q先生/女士经常看到虫子在爬，还能听到声音，和他/她说话。

•情感波动：Q先生/女士情绪容易失控，经常出现悲伤、愤怒、不安

等情绪。

•睡眠障碍：Q先生/女士出现失眠症状，常常晚上难以入睡，白天感

觉非常困乏。

•恐惧：Q先生/女士出现恐惧症状，对一些事物产生恐惧感。

体征

Q先生/女士体重、血压、心率、体温等各项指标正常，神经系统体征无异常。

辅助检查结果

体格检查结果

Q先生/女士无特殊情况。

化验检查结果

Q先生/女士血常规、肝肾功能、血脂等各项生化指标正常。

影像学检查结果

Q先生/女士脑部CT和MRI检查未发现异常。

神经系统评估量表结果

Q先生/女士通过MMSE、HAMD、HAMA等评估量表测试，MMSE得分正常，

HAMD得分30分，HAMA得分27分，提示情感障碍。

诊断

Q先生/女士被诊断患有精神分裂症。

治疗与随访

治疗方法

Q先生/女士采用口服药物治疗，并进行心理治疗。

随访结果

Q先生/女士经过几个月的治疗，情况有所好转。幻觉、失控情绪等症状大大

减少，恢复了正常的生活和工作能力。

结论

患者经过专业治疗治愈的可能性很高。试验药物虽会带来不适甚至副作用，但

按照医生的剂量和方法使用是可控的。定期随访是很重要的，可以随时调整治疗方

案，及时发现并处理问题，提高康复率。