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**市卫生局医疗新技术准入
申请表
技术名称：
申请单位：
技术负责人：
联系电话：手机
申请日期：
填写说明
申请机构填写申请表之前，应仔细阅读本《填写说明》；
申请表的各项内容必须实事求是，认真填写，要求表达明确，严谨、字迹清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消资格；
本申请书一式四份，于左侧装订成册；
本申请书应附如下资料：
可行性报告；
医疗机构执业许可证（复印件）；
医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
医疗机构开展新技术的场所的建筑设计平面图；
卫生技术人员名单和有关资格证书、执业证书复印件；
新技术技术操作规程、规范和各项规章制度，人员岗位职责，并成册可用。
**区人民医院开展（引进）新技术、新项目登记表
项目名称
科别
拟开展时间
技术适用范围
拟收费标准
项目主要成员
姓名
性别
性别
年龄
职务
专业
签字
技术简介（来源、国内外地位、临床意义、社会/经济效益、法律法规）
科室实现本项目预期目标已具备条件（人员水平设备资源、病员、原有技术不足)
新技术引进阶段内容：
风险评估
可预见风险
防护措施
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