大学学生保留入学资格申请表.docVIP

**大学学生保留入学资格申请表

学院

姓名

性别

专业

学号

级（）班

生源地

家庭住址

联系电话

保留入学资格原因

申请人签名：年月日

家

长

意

见

家长签名：年月日

学院意见

公章：负责人签名：年月日

武装部意见门诊部意见

武装部意见

门诊部意见

注：

1.学生因入伍申请保留入学资格时，请武装部根据材料审查登记并签署意见；

2.学生因身心不适宜学习申请保留入学资格时，请门诊部根据医院诊断签署意见。

公章：负责人签名：年月日

备注：申请保留入学资格者请提供以下材料：

二级甲等以上医院诊断证明（身心状况不适宜在校学习学生）

所在地县（市、区）人民政府征兵办公室出具的入伍通知书复印件、《应征入伍普通高等学校录取新生保留入学资格申请表》原件（入伍学生）

**大学招生办公室制表