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**大学学生退宿走读申请表
姓名
性别
学号
专业及班级
家庭详细地址
省市（县）区（镇）
邮政编码：
身份证号：
父亲姓名
联系方式
（宅电或手机）
父：
学生本人联系电话：
母亲姓名
母：
寝室
第小区第门栋室床
走读起讫时间
年月起至年月止
居住地类别
1．住上海本人家里（）2．住上海亲戚家（）3．校外租房（）
选择2、3类别居住地者填写信息
亲戚、房东姓名
联系方式
（宅电或手机）
与本人
关系
居住地点
详细地址
申请理由
（请如实详细填写）
申请人承诺：
本人熟知并且严格遵守学校《学生守则》的规章制度；严格执行学校疫情防控的各项管理规定。
以上所填内容完全属实，所作选择纯属自愿，并承诺对自己的行为后果（安全事故、学业影响等）负责；
主动与学院、辅导员联系了解教育、教学、毕业就业等相关信息；
上课不迟到、不旷课，按时参加学校、班级组织的教学教育相关活动；
自觉按时按教学计划完成学业内容（含课堂教学、专业实习、社会实践、毕业设计等）；
每周至少与辅导员电话联系一次，如住址或联系方式发生变动应及时通知辅导员。
本人保证严格执行以上承诺，由于退宿所引发的全部后果由自己承担。
申请人签名：日期：年月日
家长
意见
本人已熟知本申请表的详细内容及相关义务，同意学生退宿，并做好其的安全教育、监督管理等工作。
家长签名：日期：年月日
学院意见（签章）
已与学生家长联系并告知相关事项，家长已确认。
教务管理意见：
学工办意见：
日期：
教务处意见
签章：
日期：
保卫处意见
签章：
日期：
学生处意见
签章：
日期：
后勤与基建管理处意见
签章：
日期：
备注：1．在校学生原则上应全部入住学校统一安排的宿舍；
2．走读学生应慎重考虑走读所带来的学习、交通、安全等不便；
3．走读学生须严格按照以上手续办理，未经学校批准，不得擅自走读；
4．本表一式三份，学院、后勤与基建管理处、学生处各一份。
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