工伤办理授权委托书模板.docxVIP

工伤办理授权委托书模板

甲方（委托人）：_____________

身份证号码：_____________

住址：_____________

联系方式：_____________

乙方（受托人）：_____________

身份证号码：_____________

与甲方关系（如亲属、朋友、同事、律师、代理机构等）：_____________

联系方式：_____________

住址：_____________

本委托书由甲方于____年____月____日，在____（地点）自愿、明确地向乙方出具，就甲方委托乙方代为办理工伤认定及相关事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方因____（具体原因，如工伤事故、身体不适等）无法亲自前往相关部门办理工伤认定、伤残等级鉴定、工伤赔偿等相关手续，特此委托乙方代为办理以下事项：

前往劳动行政部门或指定的服务机构提交工伤认定申请；

提交办理工伤认定所需的全部资料，包括但不限于身份证明、劳动合同、医疗诊断书、工伤事故报告、目击者证言、相关证明材料等；

协助劳动行政部门进行工伤调查、核实相关信息；

参与工伤伤残等级鉴定，并根据鉴定结果办理工伤赔偿、医疗费用报销等相关手续；

接收并妥善保管劳动行政部门出具的工伤认定决定书、伤残等级鉴定书及相关证明文件；

其他甲方委托的与工伤办理相关的事项。

第二条权利与义务

2.1甲方应确保提供的个人信息、劳动合同、医疗诊断书等所有资料真实、准确、完整，并积极配合乙方完成办理所需的各项手续。

2.2甲方应明确工伤认定的具体要求，包括但不限于工伤事故的时间、地点、经过、受伤部位、治疗情况等，并告知乙方相关注意事项。

2.3乙方应诚实守信，勤勉尽责，按照甲方的意愿和劳动行政部门的要求，有效代理甲方办理工伤相关手续。

2.4乙方应保守甲方的个人隐私和工伤信息，未经甲方书面同意，不得向第三方泄露。

2.5乙方在办理过程中，如遇到问题或需要甲方提供额外信息，应及时与甲方沟通，共同协商解决。

2.6乙方应协助甲方与用人单位、医疗机构、社会保险部门等沟通协调，确保工伤认定的顺利进行和赔偿的及时到位。

第三条费用与支付方式

3.1办理工伤认定及相关手续所产生的费用（如有），包括但不限于鉴定费、复印费、邮寄费等，由甲方承担。具体费用标准和支付方式，以劳动行政部门的规定或双方协商为准。

3.2乙方在代为支付费用时，应保留相关收据或发票，作为费用支出的凭证，并在完成后向甲方提供费用明细。

第四条委托期限

4.1本委托书的有效期自双方签字盖章之日起至____年____月____日止，或至甲方书面通知乙方终止委托之日止，以先到者为准。

第五条文件保管与交付

5.1乙方在代理过程中，应确保工伤认定决定书、伤残等级鉴定书及相关证明文件的安全，不得擅自使用或损坏。

5.2办理后的工伤认定决定书、伤残等级鉴定书及相关证明文件领取后，乙方应按照甲方的要求及时交付给甲方或其指定人员，并办理交接手续。

第六条争议解决

6.1双方因执行本委托书发生争议，应首先通过友好协商解决。

6.2协商不成时，可提交至甲方所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁，或依法向人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2本委托书未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。

7.3乙方在代理过程中，应遵守相关法律法规、劳动行政部门的规定，不得从事任何违法、违规或损害甲方利益的行为。

7.4甲方确认，乙方在代理办理工伤过程中，所签署的一切文件、提交的所有资料均代表甲方的真实意愿，甲方愿意承担由此产生的一切法律责任。

甲方（签字/盖章）：____________乙方（签字/盖章）：____________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。