乡村兽医从业情况检查表 .pdf

动物诊疗机构及乡村兽医检查情况表

________分所日期：编号：表1

动物诊疗

有□无□名称电话

机构

有□无□姓名电话

执业兽医

从业情况

从业情况养殖场□动物诊疗□兽药生产□兽药经营□

从业地点（镇

姓名电话

村）

是否是村级协防员是□否□

职业技能证书名称

乡

村

技能证书等级初级□中级□高级□其他□

兽

医

从业情况养殖场□动物诊疗□兽药生产□兽药经营□

基

本

从事乡村动物诊疗情况（养殖场）

情

况

有无固定从业场所有□无□有无跨区域从业有□无□

是否按《乡村兽医基本

是□否□用药记录有□无□

用药目录》用药

有无使用假劣兽药有□无□使用违禁兽药有□无□

存在问题：分所签字：

（盖章）

填表说明：1、乡村兽医一人一表。

2、乡村兽医在乡村从事动物诊疗或在养殖场从业填写表1。

3、乡村兽医从业于兽药经营活动填写表2。

动物诊疗机构及乡村兽医检查情况表

________分所日期：编号：表2

动物诊疗

有□无□名称电话

机构

有□无□姓名电话

执业兽医

从业情况

从业情况养殖场□动物诊疗□兽药生产□兽药经营□

从业地点（镇

姓名电话

村）

是否是村级协防员是□否□

职业技能证书名称

乡

村

技能证书等级初级□中级□高级□其他□

兽

医

从业情况养殖场□动物诊疗□兽药生产□兽药经营□其他□

基

本

从事兽药经营情况

情

况有无固定经营有无兽药经营许