医疗机构病历管理规定考核试题及答案.docx

医疗机构病历管理规定考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.病历是指医务人员对患者的（）

A.诊断和治疗过程进行记录

B.疾病的发生、发展、转归和治疗过程进行记录

C.疾病的发生、发展、转归和预防过程进行记录

D.疾病的预防、治疗和康复过程进行记录

答案：B

2.病历应当使用（）

A.蓝色或者黑色墨水

B.红色墨水

C.绿色墨水

D.黑色或者蓝色圆珠笔

答案：A

3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历（）

A.审核、评估和归档

B.书写、审核和归档

C.书写、修改和删除

D.收集、整理和归档

答案：B

4.下列关于病历资料说法错误的是（）

A.病历资料应当客观、真实、完整

B.病历资料应当准确、清晰、规范

C.病历资料应当及时、完整、规范

D.病历资料可以随意修改、删除

答案：D

5.下列关于病历书写的说法错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、清晰、规范

B.病历书写应当使用医学术语，文字表述应当准确、简练

C.病历书写应当及时、完整、规范

D.病历书写可以随意修改、删除

答案：D

二、简答题（每题10分，共30分）

6.请简述医疗机构应当建立病历书写管理制度的主要内容。

答案：医疗机构应当建立病历书写管理制度，主要包括以下内容：

（1）明确病历书写的责任和要求，规定病历书写人员应当具备的条件和职责；

（2）规定病历书写的格式、内容和规范，要求病历书写客观、真实、准确、清晰、规范，使用医学术语，文字表述应当准确、简练；

（3）建立健全病历书写质量控制和评价机制，对病历书写质量进行定期检查和评估，发现问题及时纠正；

（4）加强对病历书写人员的培训和指导，提高病历书写水平；

（5）建立健全病历书写考核和激励制度，对优秀病历书写人员进行表彰和奖励。

7.请简述医疗机构应当建立病历审核制度的主要内容。

答案：医疗机构应当建立病历审核制度，主要包括以下内容：

（1）明确病历审核的责任和要求，规定审核人员应当具备的条件和职责；

（2）规定病历审核的程序和标准，要求审核人员对病历资料的客观性、真实性和完整性进行审查，确保病历资料准确、清晰、规范；

（3）建立健全病历审核质量控制和评价机制，对审核质量进行定期检查和评估，发现问题及时纠正；

（4）加强对审核人员的培训和指导，提高审核水平；

（5）建立健全病历审核考核和激励制度，对优秀审核人员进行表彰和奖励。

8.请简述医疗机构应当建立病历归档制度的主要内容。

答案：医疗机构应当建立病历归档制度，主要包括以下内容：

（1）明确病历归档的责任和要求，规定归档人员应当具备的条件和职责；

（2）规定病历归档的程序和时间，要求归档人员按照规定的程序和时间将病历资料归档；

（3）建立健全病历归档质量控制和评价机制，对归档质量进行定期检查和评估，发现问题及时纠正；

（4）加强对归档人员的培训和指导，提高归档水平；

（5）建立健全病历归档考核和激励制度，对优秀归档人员进行表彰和奖励。

三、案例分析题（每题20分，共40分）

9.某医疗机构病历管理部门在检查病历时发现，部分病历存在书写不规范、资料不完整等问题。请分析该医疗机构在病历管理方面可能存在的问题，并提出相应的改进措施。

答案：可能存在的问题：

（1）病历书写管理制度不健全，对病历书写的责任和要求没有明确；

（2）病历审核制度不健全，对病历审核的程序和标准没有规定；

（3）病历归档制度不健全，对病历归档的程序和时间没有规定；

（4）病历管理质量控制和评价机制不健全，对病历质量的检查和评估没有定期进行；

（5）病历管理人员培训和指导不足，病历书写、审核和归档水平不高。

改进措施：

（1）建立健全病历书写管理制度，明确病历书写的责任和要求，规定病历书写人员应当具备的条件和职责；

（2）建立健全病历审核制度，规定病历审核的程序和标准，加强对审核人员的培训和指导；

（3）建立健全病历归档制度，规定病历归档的程序和时间，加强对归档人员的培训和指导；

（4）建立健全病历管理质量控制和评价机制，定期检查和评估病历质量，发现问题及时纠正；

（5）加强对病历管理人员的培训和指导，提高病历书写、审核和归档水平。

10.某患者在医疗机构就诊，因病情需要进行手术治疗。在手术前，医生对患者进行了详细的检查和评估，并制定了手术方案。手术过程中，医生按照手术方案进行了操作，手术顺利。术后，医生对患者的恢复情况进行观察和评估，并制定了康复方案。请根据病历管理规定，分析该医疗机构在病历书写、审核和归档方面可能存在的问题，并提出相应的改进措施。

答案：可能存在的问题：

（1）病历书写方面：手术记录、术后观察记录等病历资料可能存在书写不规范、资料不完整等问题；

（2）病历审