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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

医疗协议书范文通用

本合同目录一览

1.合同主体

1.1甲方（患者）信息

1.1.1姓名

1.1.2身份证号

1.1.3联系方式

1.2乙方（医疗机构）信息

1.2.1名称

1.2.2法定代表人

1.2.3联系方式

1.2.4医疗机构执业许可证号

2.医疗服务内容

2.1诊断项目

2.2治疗项目

2.3检查项目

2.4药品费用

3.医疗费用及支付方式

3.1医疗费用总额

3.2支付方式

3.2.1现金支付

3.2.2银行卡支付

3.2.3医疗保险支付

3.2.4其他支付方式

4.医疗保险事宜

4.1医疗保险类型

4.2医疗保险报销比例

4.3医疗保险报销流程

5.双方权利与义务

5.1甲方权利与义务

5.1.1如实提供病情及个人信息

5.1.2遵守医疗机构规章制度

5.1.3按时支付医疗费用

5.2乙方权利与义务

5.2.1按照诊疗规范进行治疗

5.2.2保护甲方个人信息安全

5.2.3如实告知病情及治疗方案

5.2.4为甲方提供优质的医疗服务

6.合同的生效、变更和解除

6.1合同生效条件

6.2合同变更

6.3合同解除

7.违约责任

7.1甲方违约责任

7.2乙方违约责任

8.争议解决方式

8.1双方协商解决

8.2提交甲方所在地人民法院诉讼解决

9.合同的签订日期和地点

10.其他约定

10.1双方认为需要约定的其他事项

10.2附加条款

11.合同正本及附件

11.1医疗协议书正本

11.2医疗机构执业许可证复印件

11.3甲方身份证复印件

11.4其他相关文件

12.合同的保管

12.1甲方保管合同正本及附件

12.2乙方保管甲方病历资料和缴费凭证

13.合同的复制

13.1甲方有权复制合同正本及附件

13.2乙方有权复制甲方病历资料和缴费凭证

14.合同的解除和终止

14.1合同解除条件

14.2合同终止条件

14.3合同解除和终止后的权利与义务处理

第一部分：合同如下：

1.合同主体

1.1甲方（患者）信息

甲方姓名：

甲方身份证号甲方联系方式：1385678

1.2乙方（医疗机构）信息

乙方名称：北京市医院

乙方法定代表人：

乙方联系方式：0105678

乙方医疗机构执业许可证号：110105510101

2.医疗服务内容

2.1诊断项目

乙方为甲方提供的诊断项目包括：挂号费、体格检查、血液检查、尿液检查、心电图、胸部X光检查。

2.2治疗项目

乙方为甲方提供的治疗项目包括：内科治疗、外科手术、中医治疗、药物治疗。

2.3检查项目

乙方为甲方提供的检查项目包括：CT扫描、MRI检查、超声波检查。

2.4药品费用

甲方在乙方就医期间所购买的药品费用为人民币元整。

3.医疗费用及支付方式

3.1医疗费用总额

甲方在乙方就医期间的医疗费用总额为人民币元整。

3.2支付方式

3.2.1现金支付

甲方可以选择现金支付的方式，将医疗费用总额人民币元整，在乙方指定的时间内支付给乙方。

3.2.2银行卡支付

甲方可以选择银行卡支付的方式，将医疗费用总额人民币元整，通过乙方的pos机进行支付。

3.2.3医疗保险支付

甲方可以选择医疗保险支付的方式，将医疗费用总额人民币元整，按照甲方的医疗保险报销流程进行报销。

3.2.4其他支付方式

除上述支付方式外，甲方不得以其他方式支付医疗费用。

4.医疗保险事宜

4.1医疗保险类型

甲方所持有的医疗保险类型为省城镇职工基本医疗保险。

4.2医疗保险报销比例

甲方所持有的医疗保险报销比例为%。

4.3医疗保险报销流程

甲方应按照其医疗保险的规定，将医疗费用单据提交给医疗保险机构，医疗保险机构按照规定的流程进行报销。

5.双方权利与义务

5.1甲方权利与义务

5.1.1如实提供病情及个人信息

甲方应如实向乙方提供其病情及个人信息，包括但不限于姓名、年龄、性别、职业、病史等。

5.1.2遵守医疗机构规章制度

甲方应遵守乙方的医疗机构规章制度，包括但不限于就诊时间、病房管理等。

5.1.3按时支付医疗费用

甲方应按照本合同约定的支付方式，按时支付医疗费用。

5.2乙方权利与义务

5.2.1按照诊疗规范进行治疗

乙方应按照诊疗规范和甲方的病情，为甲方提供合理的治疗方案。

5.2.2保护甲方个人信息安全

乙方应妥善保管甲方的个人信息，不得泄露给第三方