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2023年ESH动脉高血压管理指南（第四部分）

8.降压治疗的获益

尽管改善或纠正不适当的生活方式可以降低血压并降低总体CV风险，

但大多数高血压患者需要在生活方式干预的同时进行降压药物治疗。大量

基于结局的RCT支持通过药物治疗预防CVD。RCT的荟萃分析表明，在

高血压患者中，诊室SBP平均降低7mmHg可显著降低主要CV事件，

即卒中、CAD和HF，以及心血管死亡率和全因死亡率。RCT还显示出

对无症状心脏和肾脏损伤[468]的保护作用，并且越来越多的证据支持依

赖血压来预防认知功能下降和痴呆。无论基线血压是否在高血压范围内、

CV风险水平、是否存在合并症（例如DM、血脂异常和CKD）、年龄、

性别和种族，都观察到了这些保护作用。

此外，最近的荟萃分析[472]所显示的临床获益与1994年发表的较

早的RCT的荟萃分析所提供的临床获益相似[473]，表明降压治疗的获益，

并未因当代医学中针对高风险患者的降脂、降糖和抗血小板保护性治疗常

见的广泛伴随处方而减弱。还应该提到的是，与降压药物相关的获益可能

比RCT所描述的获益还要大，因为试验的分析通常是根据意向治疗原则

进行的，意向治疗意味着包括了无论是否依从治疗的患者。

众所周知，临床实践中对指定药物治疗策略的依从性较差，但在试验

中也远未达到最佳状态[474-477]，这就减少了保护，因为依从性与降压

药物治疗的获益密切相关[478,479]。最后，已经报道了一些关于高血压

药物治疗的综合成本效益分析[480-483]，人们普遍认为高血压的治疗具

有很高的成本效益，因为预防大量致命和非致命事件（后者导致住院、复

杂的医疗干预和常见的残疾），伴随着显著降低医疗保健的相关费用。通

过治疗可以有效地降低这种情况，这些治疗主要基于廉价的药物类别，而

且几乎总是可以作为仿制药获得。

以下推荐基于RCT的结局证据。然而，在适当的时候，也会提到其

他类型的数据，因为在高血压中，基于结局的RCT有一些重要的局限性，

例如数据主要局限于中年、老年和高危患者，以及治疗持续时间相对较短，

一般为3-5年。这意味着重要的推荐，例如年轻高血压患者的治疗和降压

干预的继续，不确定地需要根据试验结果外推，其适当性可以得到其他证

据来源的支持。大数据目前由国家卫生系统登记处、健康保险公司、健康

利用数据库和RCT的长期观察随访收集，正在成为更广泛人群中长期信

息的重要来源。这些来源的证据表明，RCT报告的有限年数的降压治疗获

益，在试验期结束后仍可维持多年。

9.开始降压药物治疗

9.1治疗开始应基于总体CV风险吗？

最近的一项RCT荟萃分析报道，血压降低几乎在整个血压范围内都

是有益的[484]，而当根据CV风险对血压降低数据进行分层时，不同风险

层的相对风险降低程度相似[485,486]，而基线CV风险越高，绝对风险

降低幅度越大。这些数据已被视为应根据CV风险水平开始降压治疗的证

据，并且目标患者应该是风险最大的患者，无论其血压如何。本指南不

支持这一结论，因为有证据表明，尽管与低风险状况相比，CV风险高或

极高患者，表现出治疗引起的CV结局绝对降幅更大，但与低、中等风险

的患者相比，CV风险水平较高与不成比例的残余风险相关。这意味着在

高风险时，治疗无法发挥足够的保护作用，推测是因为相当一部分高风险

通过治疗是不可逆的[80]。此外，在低风险情况下（例如年轻患者）未

能推荐降压治疗，并没有考虑到在这种情况下，获益不能仅通过CV事件

或死亡率的降低来量化，而是包括延迟或预防无症状或亚临床器官损伤，

从而预防数年后发展为高度且基本上不可逆转的风险。

上述数据和考虑因素支持高血压的早期治疗，以及在CV风险仍为低、

中度时实施治疗。尽管总体CV风险提供了临床上重要的信息并且应始终

进行量化，但数据也支持根据后续章节中提到的阈值，基于诊室血压水平

开始降压药物治疗的决策。

9.2开始药物治疗的诊室血压阈值

所有指南都同意，2级或3级高血压患者应在生活方式干预的同时，

接受降压药物治疗[4,32,487,488]。指南还一致推荐1级高血压和心血