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医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理质量考核评分标准

时间：总分：

项目检查标准

1.组织与制度建设：

分值：5分

考核细则扣分（一）

1.1科室医院感染管理小组制度不健全每项扣1分，少一

人次扣1分。

1.2科室医院感染管理小组职责不健全每项扣1分。

1.3科室医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全每项扣

1分。

1.4参加院感知识培训人数＞2/3，查看资料组织、制度、

职责。

2.建立完善的科室院感管理文档：

分值：10分

2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、设备文件、

报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分

2.2消毒效果检测报告整洁、齐全，实地查看一项不合要

求扣2分

2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，

有记录。

严格执行无菌原则与操作规程：

分值：20分

1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无

菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清

楚，分类放置，无过期。

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，

在外注明开启时间，消毒液现用现配。

3.无菌持物钳及干燥使用，每4小时更换一次，注明开启

时间。

4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；

无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖

严密。

6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处

理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。

7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。

8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。

9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一

购入，科室不得自行购入。

10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包

装的灭菌物品需入橱内或带盖中。

严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：

分值：20分

1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒，

记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。

2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。

3.治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管

一带一洗手。

4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手

消毒剂）。

5.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器

用后水槽及雾化罐干燥放置。

6.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人

物品。

7.在晨晚护理中，必须使用湿式扫床，每床必须使用一套

床单、一张桌布和一条毛巾。病人的被服必须无污迹。如果发

现有不合要求的情况，将扣除1.5分。

8.床单必须按要求进行终末消毒处理。不允许在病房走廊

清点污被服。

9.拖把必须分区使用，并标记清楚，用后必须消毒处理并

晾干备用。也必须保持清洁。

2.工作人员必须掌握隔离技术，并合理使用各类防护用品。

3.工作人员必须掌握洗手指征，并执行七步洗手法。

4.利器盒必须规范使用，一次性锐器必须用后即入利器盒。

5.工作人员必须掌握预防利器伤的方法，并知道利器伤的

应急处理方法。如果有不合要求的情况，每次将扣除1分。

1.工作人员必须了解标准防护的主要内容，并严格掌握联

合查看病例和提问的方法。每项不合格将扣除1分。

2.必须执行“抗菌药物临床应用指导原则”，并控制使用率

在60%以下。每次不合格将扣除10分。

1.必须建立医院感染病例登记，由专人（监控医师）负责。

每次不合格将扣除10分。

2.如果发现散发医院感染病例，必须在24小时内填卡并

报告院感科。如果发现爆发病例，必须及时报告。

3.医院感染发病率必须控制在10%以下（依专业特点酌情

调整）。

4.医院感染漏报率必须控制在10%以下。

5.医院感染病原学检测送检率必须大于50%。每项不合格

将扣除2分。

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