精神科住院病历模板.pdf

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附件4精神科住院病历模板

姓名：性别：

年龄：籍贯：

民族：文化程度：

婚姻：宗教：

职业：职务职称：

工作单位：家庭住址：

家属姓名：关系：

地址：电话：

病史报告者姓名：与病人关系：

了解病情程度：可靠程度：

第次入院时间：病历书写时间：

主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。】

现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变

化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展

情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手

术名称需加引号以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。

7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。

8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】

既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】

个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，

有无冶游史。】

月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或

-可编辑修改-

。

闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。】

家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。】

体格检查

【体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，

胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】

T:，P:，R:，BP:，体重:。

一般状况：

皮肤、粘膜：

淋巴结：

头颅：

眼睛：

耳部：

鼻部：

口部：

颈部：

胸部：

肺部：

心脏：

腹部：

脊柱：

四肢：

肛门及外生殖器：

神经系统检查：

意识：

颅神经：

Ⅰ:

Ⅱ:

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：

Ⅴ:

Ⅶ:

Ⅷ:

-可编辑修改-

。

Ⅸ、Ⅹ:

Ⅺ:

Ⅻ:

共济运动：

深浅感觉：

反射:生理反射:

浅反射:

病理反射：

脑膜刺激征：

植物神经系统检查:

精神检查：

一、一般情况:【包括意识状态（清醒、朦胧