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（企业诊断）诊断挑战

《诊断挑战——150例临床技能测试》绪论

本书的目的在于通过一系列充满挑战性、娱乐性和富有效益的病例(实际上是一系列微型临床病理讨论会)来提高你的诊断技能。

医生会对两种患者感到头疼：一种患者临床表现虽然很普通，却可能患的是罕见的疾病；另一种患者临床表现虽然不同寻常，患的却是普通的疾病。本书兼顾了这两种情况。

人们——尤其是医学生对医学的错误观念之一是：医学是错综复杂的。但事实上，如果你肯花时间去采集病史和进行体检，至少80％患者的问题会迎刃而解。至于剩下的病例，像“斑马”之类物种一样身披伪装。如果你能成功捕获，这种成功的喜悦是难以名状的。

在本书病例中，既有“斑马”又有“马”。为了帮助你区别两者，让我们从一些一般原则开始吧。

医学侦探的十大原则

1．决不要做不必要的假设，尽量多地去发现存在的情况。

这对于医生或是侦探都是首要原则。如果一个新患者有病历、实验室检查结果、X线片，你应该获取这些资料并仔细回顾。如果患者服用了许多不同的药物，让患者把药物带来，以便你能辨别其类型、剂量及药物的相容性。就在去年我有两个患者从药剂师那里拿错了甲状腺片。

如果一个意识丧失的患者被送到急诊室，身边没有家人或朋友陪伴，而他的钱包里又有他的地址，应该派人(必要时可派警察)去他的家里取来他的药箱。你很可能发现他正服用降糖药，我就不止一次碰上这样的病例。

尽可能与其配偶交谈，他们会告诉你患者疏忽或者故意保留的情况。

另一个有用的小提示：让你的接待员指导女性患者在第一次就诊时不要涂指甲油。已故的著名爱荷华州内利，医师比尔·比恩(BillBean)指出，大量的疾病，从甲状腺毒症到砷中毒，有时候都能通过指甲的变化来诊断。

2．寻找药物。

法国侦探(不管是小说中的还是现实生活中的)都相信解决情感犯罪的首要原则是“找出那个女人”，即凋查与之接触的女性。在医学中与之相应的是怀疑药物的不良反应。至少10-15%的人院患者患有药物导致的疾病，比较普通的例子就是非甾体抗炎药(NSAIDs)。许多研究报道了超过10％的60岁以上的患者长期服刚此药后出现厂肾功能衰竭。与Hismanal(阿司咪唑)或Propulsid同时服用可导致严重心律失常的药物清单越来越长，最新加入的是Serzone。对于服用了血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、β受体阻滞药或大剂量抗炎药的糖尿病患者要检测电解质，因为这些药物都会导致低肾素血症和醛固酮减少症。

3．“如果排除了不可能的因素，无论剩下的结果多么不合常理，那都是事实”(夏

洛克·福尔摩斯语)。

人体由上百万亿的细胞组成，其中一个细胞出现千奇百怪的功能失常的可能性是无穷无尽的。病例1为福尔摩斯的原则提供了一个极好的实例。

4．如果一个患者的主诉不符合任何一个已知的疾病，要么它是一种新的疾病，要么就是你没有听清楚。

一句古老的医学格言是这样说的，如果你能长时间耐心地听患者诉说，他最终都能揭示问题所在。也许电视上的马库斯·韦尔比医学博士(MarcusWelby，M．D．)能够做到(毕竟他一周只看一个患者)，但我们大多数都没有这样空闲。既然不能这样，我们就必须时时注意有价值的线索。我曾经见过一位有很多症状的非常焦虑的年轻女性，最异常的是颈部的紧缩窒息感。在做了一系列的检查之后，我实在没发现她的问题在哪儿，直到她碰巧提到她正纠缠于与其夫的离婚案中。一位心理医生和一位好律师很快解开了她颈部象征性的套索。

5．别忘了问患者他们自己认为问题在哪儿。

这个方法有时会取得惊人的效果。著名的内分泌学家泰德·施瓦茨(TedSchwartz)，现已退休在爱达荷州的博伊西，最近在《内科学年鉴》上谈到一位中年妇女因为每天喝几加仑水而在当地医院接受大量检查，当得知所有检查均无果时，施瓦茨问了患者一个他的年轻同事都忽略的问题：“你为什么喝那么多水?”“我的医生叫我喝的。”她回答到。确实，医生在医治其膀胱感染后是这样嘱咐的。

6．威廉噢夫·奥卡姆(WilliamofOccam)说得对：联系多个症状做出一个诊断往往

比多个诊断更为准确。

内科医生是怎样思考的?一般我们是这样做的：在头脑中或在纸上列出三条：症状、体征、实验室检查。然后选出最奇特的和次奇特的发现，找出某种联系和模式，看其符合哪种疾病的过程。尤其对老年患者，英明的内科医生不会将头痛、关节炎和咀嚼痛等只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注，而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病，如颅动脉炎，一种在老年人群中经常被忽视的疾病。

7．无论如何要找到一个主诉。

当我们的新患者喋喋不休地告诉我们一