桥门式起重机安装自检报告及相关工作见证书.pdf

桥门式起重机安装自检报

告及相关工作见证书

施工类别

施工单位

使用单位

设备型号

设备代码

监检单位

自检结论

填写说明

总体要求：

1.应当用黑色钢笔填写，字迹清晰，无错别字。

2.出现错误时，应当在出错处用单划线划改，并在旁边写上正确的

内容，后接划改人的签名或盖章并且填写更改日期。不得涂改、刮

改、擦改或用修正液修改。

3、所有填写的内容要符合规程、标准的要求。

4．报告应当填写齐全，不得出现空栏（选择方格除外）。

5．凡是检测数据，应当使用法定计量单位。测量数据的有效位数应

当符合相关安全技术规范和法规标准的要求，进行数据修约。6.

有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或经统计、计算处理后

的数据。

单位、设备信息

施工单位

安装改造维修许可

施工单位负责人

证编号

施工单位联系人施工单位联系电话

使用单位

使用单位地址

使用单位联系人使用单位联系电话

使用单位邮政编码使用单位安全管理人员

起重机械施工地点

制造单位

制造许可证编号（型式试验备案公告号）

取证样机是□□□否设备类别

设备品种规格型号

设备代码制造日期

产品编号额定起重量

跨度起升高度

起升速度工作级别

施工类别新□□装大□□修改□□造移□□施工告知日期

装

安装开始日期安装结束日期

工作环境□露天；□非露天；□高温；□其它

备注：

产品设计文件及相关资质审查

监检类别A

序号资料名称数量结果

1总图

2主要受力部件图

3电气原理图

4液压系统原理图

5气动系统原理图

6产品质量合格证明书

7产品合格证

8安装及使用维护说明书

9整机型式试验证明

10制造许可证

11安装改造修理许可证

12安装改造修理告知书

施工检验人员日期施工单位章

监督检验人员日期

监检方式