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2024版特殊病患医疗费用承担离婚协议书范本

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1双方当事人姓名

1.2双方当事人身份证号码

1.3双方当事人联系方式

2.特殊病患医疗费用承担条款

2.1疾病种类及诊断标准

2.2医疗费用承担比例及金额

2.3保险报销及自付费用

2.4医疗费用支付方式及时间

3.医疗费用承担期限

3.1承担期限起始时间

3.2承担期限终止时间

3.3期限变更及通知

4.医疗费用结算与支付

4.1结算方式

4.2支付方式

4.3逾期支付及滞纳金

5.特殊病患医疗费用承担争议解决

5.1争议解决方式

5.2争议解决机构

5.3争议解决程序

6.合同解除与终止

6.1合同解除条件

6.2合同终止条件

6.3合同解除与终止后的处理

7.违约责任

7.1违约情形及认定

7.2违约责任承担

7.3违约责任免除

8.保密条款

8.1保密内容

8.2保密义务

8.3违约责任

9.合同生效与备案

9.1合同生效条件

9.2合同备案

9.3合同生效时间

10.合同变更与解除

10.1变更条件

10.2解除条件

10.3变更与解除程序

11.合同附件

11.1附件名称

11.2附件内容

11.3附件效力

12.合同争议解决方式

12.1争议解决方式

12.2争议解决机构

12.3争议解决程序

13.合同解释

13.1合同解释原则

13.2合同解释效力

13.3合同解释争议

14.合同其他约定

14.1其他约定事项

14.2其他约定效力

第一部分：合同如下：

1.1双方当事人姓名：甲方（男方）【姓名】，乙方（女方）【姓名】。

1.2双方当事人身份证号码：甲方身份证号码：【身份证号码】，乙方身份证号码：【身份证号码】。

1.3双方当事人联系方式：甲方联系电话：【联系电话】，乙方联系电话：【联系电话】。

2.1疾病种类及诊断标准：乙方患有【疾病名称】，根据【诊断机构】的【诊断日期】的诊断结果，符合【疾病诊断标准】。

2.2医疗费用承担比例及金额：甲方承担乙方治疗【疾病名称】期间的全部医疗费用，包括但不限于门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用等，总金额为【金额】。

2.3保险报销及自付费用：乙方参加的医疗保险将在其范围内报销相应的医疗费用，甲方承担乙方自付部分的医疗费用。

2.4医疗费用支付方式及时间：甲方应于每月【具体日期】前支付乙方当月产生的医疗费用，如遇特殊情况，甲方可提前或延后支付，但需提前【提前/延后天数】通知乙方。

3.1承担期限起始时间：本合同约定的医疗费用承担期限自【起始日期】起。

3.2承担期限终止时间：本合同约定的医疗费用承担期限至【终止日期】止。

3.3期限变更及通知：如因乙方病情需要延长承担期限，甲方应在【提前通知天数】内向乙方提出书面申请，经双方协商一致后，可延长承担期限。

4.1结算方式：甲方支付乙方医疗费用的结算方式为【结算方式】。

4.2支付方式：甲方支付乙方医疗费用的支付方式为【支付方式】，如银行转账、现金等。

4.3逾期支付及滞纳金：甲方如未按时支付乙方医疗费用，应自逾期之日起每日向乙方支付【滞纳金比例】的滞纳金。

5.1争议解决方式：本合同双方因医疗费用承担发生的争议，应通过友好协商解决。

5.2争议解决机构：如协商不成，双方可向【争议解决机构】申请仲裁或向有管辖权的人民法院提起诉讼。

5.3争议解决程序：争议解决机构将依照其相关规定和程序进行审理。

（1）一方当事人严重违约，经对方书面催告后，在合理期限内仍未纠正的；

（2）乙方病情恶化，经双方协商一致认为继续履行本合同已无意义的；

（3）法律法规规定或政策变化导致本合同无法继续履行的。

（1）乙方病情治愈，经双方确认不再需要甲方承担医疗费用；

（2）本合同约定的承担期限届满。

6.3合同解除与终止后的处理：合同解除或终止后，双方应就已支付的医疗费用进行结算，并按约定处理剩余费用。

（1）甲方未按约定支付乙方医疗费用；

（2）乙方未按约定配合治疗，造成医疗费用增加；

（3）任何一方未履行合同约定的其他义务。

7.2违约责任承担：违约方应承担违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。

7.3违约责任免除：如因不可抗力导致违约，违约方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明。

8.1保密内容：本合同涉及的个人隐私、商业秘密及合同双方约定需要保密的其他信息。

8.2保密义务：双方对本合同涉及的秘密信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露或使用。

8.3违约责任：任何一方违反保密义务，泄露或使用保密信息，应承担违约责任，包括但不限于赔偿对方因此遭受的损失。

9.1合同生